衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范入院記錄部分解讀-預(yù)覽頁
【正文】 用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名
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