重癥哮喘的現(xiàn)代診療-預(yù)覽頁
【正文】 udden asphyxic asthma） 。重癥哮喘的現(xiàn)代診療 一 、 重癥哮喘的概況與概念 哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)脫離激發(fā)因素 ， 給予適當?shù)闹委熀蠖嗫煽刂破浒l(fā)作 。 重癥哮喘是指哮喘嚴重急性發(fā)作 ， 經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善 ， 繼續(xù)惡化或伴嚴重并發(fā)癥者 。 （ 二 ） 呼吸道嚴重感染或感染未能控制 病毒 、 支原體 、衣原體及細菌引起的呼吸道感染可使支氣管粘膜充血 、 水腫 、分泌物增多與變稠 ， 使一般支氣管舒張劑難以奏效 。 可能的機制：① 氣道平滑肌反跳性痙攣； ② 異丙腎上腺素的代謝產(chǎn)物所致； ③ 炎癥負荷增加； ④ 受體下調(diào)； ⑤ 氣道反應(yīng)性增高 。 （ 九 ） 產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥 氣胸 、 縱隔氣腫 、 心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù) 。 一些突發(fā)致死性哮喘患者并無上述的明顯病理改變 ，其嚴重的氣道炎癥反應(yīng)是由中性粒細胞介導(dǎo)的 。同時吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均，血流分布亦不均，致通氣與血流灌注比例嚴重失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。 重癥哮喘由于肺泡過度充氣及胸腔內(nèi)壓增加，呼氣期右心回心血量減少。 五 、 重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷 （ 一 ） 重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點： （ 1） 休息狀態(tài)仍有嚴重的喘息 ， 呼吸困難 ， 病人大多呈前弓位端坐呼吸 ， 大汗 、 焦慮不安； （ 2） 說話不成句 ， 只能說單個字； （ 3） 呼吸急促 ， 30次／分 ， 或有呼吸節(jié)律異常 ，有明顯三凹征 ， 兩肺滿布響亮哮鳴音； （ 4） 心率 ≥120次／分 ， 或伴有心律失常 ， 常有“ 肺性奇脈 ” （ 25mmHg） ； （ 5） 常規(guī)應(yīng)用 β2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解 ， PEFR預(yù)計值 50％ ； （ 6 ） 呼吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果；PaO260mmHg， PaCO245mmHg， SaO290％ 。 當有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭 ， 或氣胸時 ， 哮鳴音則減低或消失 ， 稱 “ 沉默胸 ” 。 紫紺：出現(xiàn)紫紺時 ， 多提示患者病情相當嚴重 。 FEV125％ 預(yù)計值 ， VC1L 動脈血氣分析：哮喘急性發(fā)作從輕度到危重度的動脈血氣變化如下表 ， Ⅳ 期為危重度哮喘 ， 此期 PaO260mmHg，PaCO245mmHg， SaO290％ 。 常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景 ， 因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重 ， 導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴重性 。 在癥狀發(fā)生后數(shù)小時 ， 甚至數(shù)分鐘內(nèi)進展到呼吸停止或幾乎停止 。 對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)通常是迅速的 ， 緩解相對較快 。 亦有人將重癥哮喘分為三種臨床類型： （ 1） 極迅速惡化型； （ 2） 逐漸失代償型； （ 3） 進行性不穩(wěn)定惡化型 。 及時充分補液：糾正脫水 、 稀釋痰液 、 防治粘液痰栓形成 。 必要時可應(yīng)用小劑量的強心劑 。 營養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白 ， 高脂肪和低碳水化合物的飲食 ， 一日 8370千焦耳 （ 2022千卡 ）左右 。 （ 3） 氣管插管內(nèi)給藥 。 （ 三 ） 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)早期 、 足量 、 靜脈給藥 。 機理：短程使用 注意事項： （ 四 ） 控制感染 抗生素的選擇需依病情 、 個體情況以及參考痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定 。 相對適應(yīng)征： 盡管積極治療 ， PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒 （ PH） ；伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒；頑固低氧血癥；心肌嚴重缺血或心律失常 。 人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管 ，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管 。 關(guān)于 PEEP：曾有人用 PSV＋ PEEP和先 CV＋PEEP后 PSV＋ PEEP的方法成功的搶救了一些哮喘持續(xù)狀態(tài)患者 ， 故提倡重癥哮喘機械通氣時應(yīng)加用 PEEP。 故不主張常規(guī)加用 PEEP。 允許高碳酸性酸中毒存在 。 亦有用異丙腎上腺素 12mg加入 500ml葡萄糖溶液中靜滴 。 1,6二磷酸果糖靜脈滴注： FDP 5g/50ml靜滴 ， 5－10分鐘滴完 ， 一日 3次 ， 尤適用于伴有休克 、 心肌缺血的病人 。 異氟烷 ％ － 2％ 濃度與氧氣一起吸入 ， 異氟烷對心血管系統(tǒng)影響小 ， 對肝腎功能無損害 。 枸櫞酸芬太尼靜脈注射 （ 5mg/kg） 。 酚妥拉明靜滴 。 （ 七 ） 重癥哮喘并發(fā)癥的治療 氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流 。 其他：如上消化道大出血 、 低血鉀 、 高血糖 、 乳酸性酸中毒 、 急性激素性肌病等 。 ? 謝 謝
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