【正文】 s Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2022,36(1): Care Med,2022,34(1):1760。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住 ICU才啟動(dòng)。 08 1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克 (1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克 (1D)時(shí) ,在 1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)， PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（ 2C）。 3. 推薦療程一般為 710天 ,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷 (包括中性粒細(xì)胞減少癥 )患者 ,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程 (1D)。 2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感 染灶者 ,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后 ,再進(jìn)行干預(yù) (2B)。 08 /人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。 。 12 ? 1. 建議嚴(yán)重 Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（ 1A）； ? 2．建議在 Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（ 2C）； ? 3. 建議不用 MW＞ 200和 /或取代基＞ （ 1B）。 (CVP或肺動(dòng)脈楔壓 )增加而沒 有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí) ,應(yīng)降低補(bǔ)液速度 (1D)。 08 1. 推薦將 MAP保持在 ≥ 65 mmHg(1C)。 2. 推薦將 去甲腎上腺素或多巴胺 作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物 (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥 )(1C)。 12 ? 建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（ 2B）。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明 ,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。 08 1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí) ,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺 (1C)。 c. 在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí) ,可 單獨(dú)使用一種血管加壓藥 如去甲腎上腺素 ,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。 08 1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者 ,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療 不敏感 的患者 (2C)。如果使用了氫化可的松 ,則氟可的松可任意選擇(2C)。 7. 對(duì)于無休克的膿毒癥患者 ,不推薦應(yīng)用激素。 12 ? 沒有關(guān)于 rhAPC的建議，因藥品已不能獲得 08 1. 推薦血紅蛋白 低于 (70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞 ,使血紅蛋白維持在 g/dl (7090g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的 特定治療 ,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用 (1B)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 500030000/mm3 (530 109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí) ,可考慮輸注血小板。 2. 推薦監(jiān)測(cè) ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓 ,并將最初 平臺(tái)壓高限設(shè)臵為≤ 30 cmH2O。若潮氣量 6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于 30 cmH2O,就將潮氣量降至 4ml/kg。 08 3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量 ,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱“允許性高碳酸血癥” )(1C)。PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 ? 建議對(duì) ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（ 1B）。 6B. 建議床頭抬高 3045度 (2C)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預(yù)后。 9. 推薦對(duì) ALI/ARDS患者 ,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜 ,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn) ,且每天 中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點(diǎn)滴藥物 (1B)。 因此 ,在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí) ,不建議應(yīng)用 NBMA。 08 1. 對(duì)進(jìn)入 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用 靜脈胰島素 治療控制血糖 (1B)。 一項(xiàng)在心臟外科 ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示 ,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療 (Leuven 方案 ),將血糖控制在80~110 mg/dl,可降低 ICU死亡率。 一項(xiàng)大樣本觀察性研究 (7049例 )發(fā)現(xiàn) ,降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。 2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 (2D)。 12 ? 提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有 AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的 sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（ 2D）。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和 PCO減少血清離子鈣 ,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。 3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并 DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者 ,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防 ,除非有禁忌證或無法實(shí)施 (2C)。兩項(xiàng)研究支持 H2受體阻滯劑與 PPI等效。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 SDD主要作用為預(yù)防 VAP,因此有必要對(duì)SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。 ? SDD（選擇性消化道去污） :Selective Digestive 4天+口咽 /胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素 B。更新的SSCBundles， Sepsis初始復(fù)蘇（ Initial Resuscitation bundle）：確認(rèn)嚴(yán)重的sepsis和感染性休克即啟動(dòng)， 3h內(nèi)完成：測(cè)量血乳酸，應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間，在低血壓和 /或乳酸＞ 4mmol/L時(shí)，至少輸注 30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）。 “白銀 24小時(shí)” ?血糖控制，＜ 180mg/d ?小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ?機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓＜ 30cmH2O ?已無法獲得重組活化蛋白 C