【正文】 s Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2022,36(1): Care Med,2022,34(1):1760。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住 ICU才啟動。 08 1. 推薦在確認膿毒性休克 (1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克 (1D)時 ,在 1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時， PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（ 2C）。 3. 推薦療程一般為 710天 ,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷 (包括中性粒細胞減少癥 )患者 ,應適當延長療程 (1D)。 2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感 染灶者 ,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后 ,再進行干預 (2B)。 08 /人工膠體或晶體液進行液體復蘇。 。 12 ? 1. 建議嚴重 Sepsis的初始復蘇用晶體液進行（ 1A）； ? 2．建議在 Sepsis和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋白（ 2C）； ? 3. 建議不用 MW＞ 200和 /或取代基＞ （ 1B）。 (CVP或肺動脈楔壓 )增加而沒 有血流動力學改善時 ,應降低補液速度 (1D)。 08 1. 推薦將 MAP保持在 ≥ 65 mmHg(1C)。 2. 推薦將 去甲腎上腺素或多巴胺 作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物 (在建立中心靜脈通路后應盡快給藥 )(1C)。 12 ? 建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（ 2B）。 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明 ,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。 08 1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時 ,應靜脈滴注多巴酚丁胺 (1C)。 c. 在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時 ,可 單獨使用一種血管加壓藥 如去甲腎上腺素 ,以達到目標MAP和心輸出量。 08 1. 對于成人膿毒性休克患者 ,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療 不敏感 的患者 (2C)。如果使用了氫化可的松 ,則氟可的松可任意選擇(2C)。 7. 對于無休克的膿毒癥患者 ,不推薦應用激素。 12 ? 沒有關于 rhAPC的建議，因藥品已不能獲得 08 1. 推薦血紅蛋白 低于 (70g/L)時輸注紅細胞 ,使血紅蛋白維持在 g/dl (7090g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的 特定治療 ,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用 (1B)。當血小板計數(shù) 500030000/mm3 (530 109/L)且有明顯出血危險時 ,可考慮輸注血小板。 2. 推薦監(jiān)測 ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓 ,并將最初 平臺壓高限設臵為≤ 30 cmH2O。若潮氣量 6ml/kg時平臺壓仍高于 30 cmH2O,就將潮氣量降至 4ml/kg。 08 3. 為盡可能降低平臺壓和潮氣量 ,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱“允許性高碳酸血癥” )(1C)。PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 ? 建議對 ARDS患者測量平臺壓（ 1B）。 6B. 建議床頭抬高 3045度 (2C)。兩項隨機對照臨床試驗證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預后。 9. 推薦對 ALI/ARDS患者 ,不把肺動脈導管應用作為常規(guī) (1A)。 2. 如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜 ,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點 ,且每天 中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點滴藥物 (1B)。 因此 ,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時 ,不建議應用 NBMA。 08 1. 對進入 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用 靜脈胰島素 治療控制血糖 (1B)。 一項在心臟外科 ICU進行的大型隨機單中心研究顯示 ,采用強化靜脈胰島素治療 (Leuven 方案 ),將血糖控制在80~110 mg/dl,可降低 ICU死亡率。 一項大樣本觀察性研究 (7049例 )發(fā)現(xiàn) ,降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。 2. 對血流動力學不穩(wěn)定者 ,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 (2D)。 12 ? 提議對血流動力學不穩(wěn)定，有 AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的 sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（ 2D）。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和 PCO減少血清離子鈣 ,但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。 3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并 DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術者 ,建議聯(lián)合藥物和機械預防 ,除非有禁忌證或無法實施 (2C)。兩項研究支持 H2受體阻滯劑與 PPI等效。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 SDD主要作用為預防 VAP,因此有必要對SDD與非抗菌 VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。 ? SDD（選擇性消化道去污） :Selective Digestive 4天+口咽 /胃局部應用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素 B。更新的SSCBundles， Sepsis初始復蘇（ Initial Resuscitation bundle）：確認嚴重的sepsis和感染性休克即啟動， 3h內(nèi)完成：測量血乳酸，應用抗生素前獲得血培養(yǎng)標本，盡量提前廣譜抗生素給藥時間，在低血壓和 /或乳酸＞ 4mmol/L時，至少輸注 30ml/kg晶體溶液（或相當?shù)哪z體液）。 “白銀 24小時” ?血糖控制，＜ 180mg/d ?小劑量糖皮質激素的應用 ?機械通氣患者的平臺壓＜ 30cmH2O ?已無法獲得重組活化蛋白 C