上消化道大出血的診斷與治療-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 ? 貧血 診斷與鑒別診斷 ? 上消化道大出血的早期識(shí)別 ? 是否是真性上消化道出血 ? 出血量的評(píng)估 ? 出血是否停止的判斷 ? 出血病因和部位的判斷 失血量估計(jì) 出血是否停止的判斷 ? 反復(fù)嘔血 ? 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善 ? 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 ? 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 診斷和鑒別診斷 在上消化道出血的診斷過(guò)程中，必須注意以下幾個(gè)問(wèn)題： 一、排除消化道以外的出血因素 二、判斷上消化道還是下消化道出血 排除消化道以外的出血因素 排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。 常見(jiàn)的病因?yàn)闈?、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見(jiàn)。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的 20% 。 ? 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭 發(fā) 熱 ? 大量出血后， 24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò) 38℃ ，可持續(xù) 3～ 5天； ? 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； ? 發(fā)熱超過(guò) 39℃ ，持續(xù) 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。 判斷上消化道還是下消化道出血 鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。 便血，無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。 最好保持血紅蛋白不低于 90－ 100g/l。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降低了死亡率 。 ⑶ 過(guò)去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。對(duì)于過(guò)度緊張或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。尤其左側(cè)臥位時(shí)胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進(jìn)鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。 2 ．無(wú)水酒精注射 ：出血灶見(jiàn)有血管斷端可在血管斷端周邊取 3－ 5點(diǎn)同時(shí)在血管內(nèi)注射 － 量 1－ 2ml。止血效果與上無(wú)差異。 四 ． 腫瘤 １ ． 氬離子激光凝固止血方法 氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血 ２．微波止血 膽道出血 ? 由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 ? 由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) ? 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊 膽道出血 EST術(shù)后出血 食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血 靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療 第二部分 一．硬化劑注射治療 二．套扎治療 三．組織粘合劑注射治療 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 增強(qiáng)靜脈的覆蓋層 ， 從而防止曲張靜脈破裂出血 。以上胃底靜脈曲張 。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。 ? 狹窄：避免注射過(guò)深 、 藥物過(guò)量可預(yù)防 。 適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法 。單環(huán)氣動(dòng)式需加用食道外套管。 效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達(dá) 98％ 。 方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（ 三明治法 ） 注意：組織粘合劑注射后 ， 立即用水注射 ， 避免組織粘膜與注射管相連把組織粘合劑從血管內(nèi)帶出 ， 注射時(shí)注意避免對(duì)內(nèi)鏡的損傷 。 食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化套扎術(shù)后再出血率相對(duì)較高 。 （ 3）術(shù)后病人未注意完全臥床休息和保肝等相應(yīng)
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