【正文】 、生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)。 　　第二十九條 病理科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學(xué)液體。 第六章 附則　　第三十三條 本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。具體工作包括：1. 活檢標(biāo)本包括切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學(xué)診斷；2. 細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷；3. 術(shù)中快速病理診斷，原則上三級醫(yī)院病理科開展；4. 特殊染色和免疫組織化學(xué)染色，原則上二級以上醫(yī)院病理科開展；5. 三級醫(yī)院病理科應(yīng)開展分子病理學(xué)檢測；6. 有條件的病理科應(yīng)開展尸體解剖；7. 病理科應(yīng)參加醫(yī)院的多科討論會和臨床病理討論會；8. 三級醫(yī)院病理科應(yīng)能開展院際病理會診工作；9. 三級醫(yī)院病理科應(yīng)承擔(dān)病理教學(xué)工作；10. 病理科應(yīng)積極開展科研工作。，跟上科技形勢步伐。原則上年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細(xì)胞學(xué)）者不宜建立病理科；2. 未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)，送有資質(zhì)的病理科承擔(dān)；或根據(jù)地域條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應(yīng)由省級病理質(zhì)控中心和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調(diào)；3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若新成立病理科，應(yīng)由省級病理質(zhì)控中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對申請醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果反饋給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)；4. 原則上三級甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學(xué)診斷應(yīng)≥8000例（次）/年，三級乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級醫(yī)院應(yīng)≥2000例（次）/年；5. 開設(shè)病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記；6. 醫(yī)院病理科應(yīng)獨(dú)立建制，一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)只允許設(shè)置一個病理科。病理科應(yīng)按照實(shí)際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員和其他輔助人員等，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增加工作人員。沒有病理執(zhí)業(yè)證書和病理專業(yè)技術(shù)任職資格的人員不能出具病理診斷報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。1. 三級甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)≥2000M2，三級乙等醫(yī)院和三級?？茟?yīng)≥1000M2 ，二級醫(yī)院病理科用房應(yīng)≥500M2；2． 病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰，最好有緩沖區(qū)。1. 病理技術(shù)室應(yīng)有以下設(shè)備：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、自動脫水機(jī)、自動染色機(jī)、組織包埋機(jī)、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、液基細(xì)胞制片設(shè)備、恒溫箱、烘烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等2. 病理科醫(yī)師每人配備1臺雙目光學(xué)顯微鏡，并裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備等；3. 病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、專用標(biāo)本存放柜、大體及顯微照相設(shè)備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等；4. 免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等，有條件者可配備全自動免疫組化染色機(jī)；5. 與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，有條件者與手術(shù)室間安裝可視對講設(shè)備，方便手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生直接溝通；6．資料室有專用切片及蠟塊存放柜，有條件者設(shè)置物流傳輸系統(tǒng)；7．三級醫(yī)院還應(yīng)有分子病理檢測設(shè)備，如PCR儀、雜交儀、流式細(xì)胞儀、基因測序儀、低溫冰箱等；8．有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀等。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。4. 嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，完善流程管理，堅(jiān)持各種交接、查對及復(fù)驗(yàn)制度，并詳細(xì)記錄。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的病理醫(yī)師簽發(fā)，疑難診斷及時送交上級醫(yī)師會診。7. 尸檢病例須有相關(guān)行政部門委托函、家屬申請書、死亡證明、詳細(xì)的臨床病歷，并簽署家屬知情同意書后方可進(jìn)行。10. 辦公用品的領(lǐng)取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購買、使用等有專人負(fù)責(zé)并有記錄。3. 所有工作人員必須接受相關(guān)生物安全知識、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。7. 外單位來病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。（3） 負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)了解其健康狀況，必要時安排進(jìn)行臨時性體檢。3. 發(fā)生事故后的人員管理：（1） 發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進(jìn)行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時性調(diào)離崗位。各區(qū)拖布應(yīng)標(biāo)示清楚，分開清洗、懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。4. 工作服、手術(shù)衣要定期清洗、消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。固定液不少于標(biāo)本體積的710倍。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。(五) 病理科各級各類人員崗位職責(zé)病理科主任（副主任）：1. 科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項(xiàng)業(yè)務(wù)和行政管理工作。5. 負(fù)責(zé)科室人才梯隊(duì)培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會診，解決復(fù)雜、疑難病例診斷問題，審核簽發(fā)重要病理報告。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室日常外檢、科研、教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)工作，參與制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。5. 組織帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行尸解工作，簽發(fā)尸檢報告。病理科主治醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作，并具體指導(dǎo)下級人員工作。5. 參加會診及臨床病理討論會。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯事故，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。3. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)尸檢操作和尸檢材料的整理。病理科主任（副主任）技師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。4. 密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故。5. 負(fù)責(zé)下級技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)工作。3. 負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。7. 分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。3. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進(jìn)行尸體解剖和科研工作，學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)。及時清點(diǎn)、整理標(biāo)本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失?；颊呷蟾鏁r，應(yīng)耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。(七) 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進(jìn)一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù)，實(shí)現(xiàn)科室人才梯隊(duì)的規(guī)范化建設(shè)，科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實(shí)行專業(yè)水平定期考核制度。3. 副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓(xùn)并通過副主任醫(yī)師晉升后，進(jìn)入高級職稱培訓(xùn)周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應(yīng)掌握12系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級醫(yī)師的培養(yǎng)，指導(dǎo)下級醫(yī)師完成科研和教學(xué)，科室每年對階段完成工作進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。1. 標(biāo)本的類型有：（1） 組織病理標(biāo)本包括：外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標(biāo)本（肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等）。（2） 標(biāo)本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一個標(biāo)本被分送兩個單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）。（7） 大標(biāo)本，可在不影響主要病灶的情況下測量、描述并剖開固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定。（2） 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。（6） 標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。不接收的不合格申請單和不合格標(biāo)本，并當(dāng)即返回申請醫(yī)師，不予存放，由病理科接收人員負(fù)責(zé)記錄，匯總后定期上報醫(yī)務(wù)科。取材必須遵從一定的規(guī)范，以保證診斷的準(zhǔn)確性，提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療、估計預(yù)后相關(guān)的信息。3. 取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對每例標(biāo)本進(jìn)行患者姓名及標(biāo)本病理號的雙核對。如不同人員分別擔(dān)任組織塊包埋和切片工作，應(yīng)對蠟塊進(jìn)行交接，交接時，兩人同時核對蠟塊數(shù)并簽收。有問題要及時與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。門診病例報告由收取者在報告簽收薄上簽字。5． 閱片時必須全面，不要遺漏病變。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作；9． 特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性，應(yīng)引起重視?！爸橥鈺币皇絻煞荩环萘魹榕R床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。因此必須對影響免疫組化和特殊染色的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。10. 認(rèn)真做好本實(shí)驗(yàn)室文字資料的記錄、登記工作，加強(qiáng)各種資料的保管，防止資料丟失。3. 上級醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能確定診斷的，屬疑難病例，則進(jìn)入疑難病例診斷流程。6. 上級醫(yī)師會診和疑難病例科內(nèi)會診均有記錄。（3） 由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。（7） 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（2）病理診斷報告更改程序：① 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。② 根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。(十九) 病理科危急值報告制度及流程“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報告登記。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況?，F(xiàn)制定如下制度：：（1） 病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；（2） 病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；（3） 標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；（4） 曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號；（5） 需供閱患者的X線、CT片或MRI片；（6） 腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；（7） 其他。：術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。④ 確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。③ 術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。⑦ 已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。對于難以即時診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。(二十一) 臨床病理討論會臨床病理討論會（Clinical Pathological conference,CPC），始創(chuàng)于 20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。并作中心發(fā)言來分析癥狀、體征和鑒別診斷，提出臨床診斷意見，對治療處理，提出建議或評估。與會醫(yī)師可結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn)，對該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處置等各方面進(jìn)行深入的討論。（1）國家級具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的；（2）省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的；（3）院級具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的。（3）擬開展的新技術(shù)報院長或上級有關(guān)部門批準(zhǔn)后，由財務(wù)科負(fù)責(zé)向物價局申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施：醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批。(二十三) 病理科院際病理會診制度及流程因我科目前技術(shù)力量相對薄弱，一些新的技術(shù)項(xiàng)目無法開展等狀況，所以我科與千佛山醫(yī)院就病理會診及遠(yuǎn)程會診簽訂合作協(xié)議。會診有記錄。4. 加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。所有手續(xù)完備后由病理科具體實(shí)施。未經(jīng)病理科允許，無關(guān)人員一律不得參觀。7. 開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案；尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術(shù)鑒定中的重要內(nèi)容，涉及雙方當(dāng)事人的切身利益及相關(guān)的法律問題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認(rèn)病理改變。但因全過程只限于形態(tài)學(xué)研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。 月2. 對送檢病例采用計算機(jī)錄入登記，并保留相應(yīng)的紙質(zhì)登記本。5. 蠟塊制片后，應(yīng)及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標(biāo)明起止號碼，以便于查找。8. 大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時可向患方提供未經(jīng)染色的切片（白片），受理會診單位病理科若確實(shí)需要有關(guān)病例檢材蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過醫(yī)院有關(guān)部門及科主任批準(zhǔn)實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。在借出復(fù)制切片時應(yīng)確認(rèn)與原始切片基本相同。7. 所需切片必須1個月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。3． 應(yīng)在每月醫(yī)院規(guī)定時間進(jìn)行工作量統(tǒng)計，并報告科主任，填寫報表或通過辦公網(wǎng)上報醫(yī)院有關(guān)部門。通過講課，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，另一方面，向大家介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新技術(shù)、新方法。5. 重視科研工作，要求科里不同職稱的人員積極申報各級科研課題。帶教老師應(yīng)向其詳細(xì)介紹醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。造成損失者，按程度輕重給予