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病理科新的規(guī)章制度匯編-全文預(yù)覽

2025-05-09 00:08 上一頁面

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【正文】 例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描述,如皮膚科疾病,病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。必要時(shí),應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。2.病理科必須在《檢查(驗(yàn))危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄,并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。5.快速病理特殊情況(如標(biāo)本過大,取材過多,或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等),報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 :1.病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。③ 與臨床醫(yī)師或患方溝通,雙方均認(rèn)可該方案,達(dá)成一致照該方案進(jìn)行。② 立即更改病理學(xué)診斷報(bào)告書發(fā)到臨床,并收回之前的錯(cuò)誤報(bào)告。、更改或遲發(fā)的管理程序:(1)病理診斷報(bào)告補(bǔ)充程序:① 病理報(bào)告發(fā)出后,經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題,如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題(如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查),首先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通;② 如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯(cuò)誤或需做某些特殊檢查,需臨床醫(yī)生提供書面更改通知,病理醫(yī)生以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。(4) 每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程,并需在病理檔案中有完整記錄。7. 對(duì)于經(jīng)過集體討論仍有異議者請(qǐng)外院會(huì)診。4. 疑難病例首先由初驗(yàn)醫(yī)生提出,并交科室主任,由科主任復(fù)核后組織人員進(jìn)行討論。統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)。1. 免疫組和特殊化染色是特殊的技術(shù),相關(guān)操作人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn);2. 每一批次的免疫組化和特殊染色必須設(shè)陽性和陰性對(duì)照,可利用組織中的內(nèi)對(duì)照;3. 必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化和特殊染色的操作規(guī)程,并根據(jù)染色效果及時(shí)更新;4. 更換抗體或試劑后,需要用陽性和陰性組織對(duì)新試劑進(jìn)行有效性驗(yàn)證,并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案,相關(guān)檔案保留2年;5. 免疫組化和特殊染色過程中產(chǎn)生的有毒液體應(yīng)專門回收,嚴(yán)禁隨處傾倒;6. 病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果和特殊染色結(jié)果,陽性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍,以期做到正確的結(jié)果判讀;7. 免疫組化和特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷,必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷,并將染色結(jié)果寫到病理報(bào)告中。5. 單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片原則上應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成,從標(biāo)本送達(dá)到做出診斷原則應(yīng)在30分鐘內(nèi);標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者,冰凍報(bào)告時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng);6. 術(shù)中冰凍切片診斷僅作為手術(shù)中治療的參考,不是最終診斷,剩余組織,一律做石蠟切片對(duì)照,最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出;7. 對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況,病理醫(yī)師可以不做出明確診斷,等待石蠟切片報(bào)告;8. 冰凍切片診斷報(bào)告書必須應(yīng)采用書面形式(可傳真);9. 應(yīng)在病理申請(qǐng)單注明標(biāo)本接收和發(fā)出報(bào)告的時(shí)間,精確到分鐘;10. 冰凍切片診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名或蓋章方可發(fā)出。臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和(或)患者授權(quán)人說明冰凍切片診斷的意義和局限性,取得患方的知情和理解。仍有疑問的需要外出會(huì)診;10. 冷凍切片診斷報(bào)告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷;11. 每周至少組織一次全科集體閱片,由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片,對(duì)疑難、罕見病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解,并有相應(yīng)的記錄;12. 院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā);13. 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名,未經(jīng)簽字的報(bào)告無效;14. 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí),由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收;15. 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求,負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說明;16. 病理診斷時(shí)間,大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出,細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外,不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告,向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因;17. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí),一般不予補(bǔ)發(fā)。6. 遇到疑難病例,交于上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,并做相應(yīng)記錄。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報(bào)告,應(yīng)與患方說明原因,并確定下次取報(bào)告時(shí)間。9. 發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。6. 制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。4. 取材醫(yī)師取材后,需詳細(xì)查對(duì)組織塊數(shù)并與技師交接,兩人同時(shí)核對(duì)、簽收。1. 標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān);2. 核對(duì)申請(qǐng)單編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符,申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對(duì);3. 取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容,初步判斷病變的性質(zhì),做到對(duì)病變心中有數(shù);4. 標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行;應(yīng)當(dāng)對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀察,并有相應(yīng)的文字記錄;5. 應(yīng)有取材記錄單,取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊,并在記錄單上標(biāo)示;隨后記錄單交技術(shù)室,供切片染色后核對(duì)使用;6. 組織塊應(yīng)該每塊分別編號(hào),一一對(duì)應(yīng);7. 取材后剩余的標(biāo)本應(yīng)妥善保存,保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周;8. 剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物,應(yīng)按照專門的規(guī)定處理,不可隨意丟棄。2. 不合格標(biāo)本再送檢:(1)按照正常標(biāo)本核對(duì)制度進(jìn)行交接,不合格標(biāo)本按以上處理。(7) 標(biāo)本過小,不能或難以制作切片。(3) 標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)記。凡有以上1~6項(xiàng)情況之一者,應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回。(3) 固定液量是否充足,有否標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡,及時(shí)更換不合格的固定液或加入足量固定液。(2) 細(xì)胞學(xué)病理標(biāo)本包括:細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。(八) 病理科技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序1. 病理科對(duì)病理技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理制度;2. 病理技術(shù)人員應(yīng)具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷,并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn);3. 具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員從事制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學(xué)、分子檢測(cè)和電鏡制片等工作;4. 病理技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)崗位培訓(xùn)并考核合格后,由科主任(主管職能部門委托)進(jìn)行相應(yīng)崗位授權(quán);考核不合格人員需再培訓(xùn),合格后方可授權(quán);5. 科室每年對(duì)病理技術(shù)人員進(jìn)行技能考核,重新再評(píng)價(jià),合格者給予再授權(quán);不合格者,須重新進(jìn)行培訓(xùn),合格者再授權(quán)。1. 住院醫(yī)師考核:住院醫(yī)師在5年的兩個(gè)階段考核培訓(xùn)中,每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核,考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn),不合格者需要再培訓(xùn),再考核。4. 按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù),如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)解決或說明原因。3. 收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”,及時(shí)加入固定液固定。4. 參加病理標(biāo)本的裱裝,按時(shí)清理標(biāo)本。8. 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。4. 參加組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作,積極配合科研和教學(xué)。6. 負(fù)責(zé)儀器的使用、保管與維修,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2. 負(fù)責(zé)難度較高的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問題。5. 負(fù)責(zé)下級(jí)技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,防止差錯(cuò)事故。4. 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床聯(lián)系并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2. 負(fù)責(zé)外檢標(biāo)本的檢查、描述、取材及初步診斷。6. 承擔(dān)科內(nèi)科研、教學(xué)任務(wù),學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù),開展新工作,做好資料積累,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),撰寫論文。2. 認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,保證日常工作質(zhì)量,防止差錯(cuò)事故。6. 組織臨床病理討論會(huì),提高臨床醫(yī)療水平。2. 督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范,防止差錯(cuò)事故,避免醫(yī)療糾紛。8. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管,完善登記、統(tǒng)計(jì)工作。6. 組織開展科學(xué)研究工作,制定科研計(jì)劃,定期督促檢查。2. 負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計(jì)劃,不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,并組織實(shí)施、督促檢查,定期總結(jié)匯報(bào)。尸檢后要徹底進(jìn)行終末消毒。7. 處理標(biāo)本時(shí)要穿手術(shù)衣,帶帽子及鞋套等。5. 大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺(tái)、尸檢臺(tái)需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒,避免院內(nèi)交叉感染。2. 室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行紫外線消毒,空氣每天紫外線照射消毒1~2次,每次30分鐘,有記錄。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢,體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后方可上崗。2. 實(shí)驗(yàn)室人員免疫預(yù)防制度:(1) 實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和預(yù)防性服藥。通過培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況,了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn),接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù),個(gè)體防護(hù)方法等,熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù),了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。4. 應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程,能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理,分析和解決工作中的一般技術(shù)問題,有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。11. 病理收費(fèi)符合國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。8. 積極參加全國(guó)、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座和讀片會(huì),科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按計(jì)劃定期進(jìn)行并考核。報(bào)告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。保證常規(guī)病理診斷正確率≥95%,冰凍切片診斷正確率≥90%,切片優(yōu)良率≥90%。2. 保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔,上班時(shí)間佩帶胸卡,不得在工作間吸煙,吃東西,聊天,接待客人,存放私人物品。(六)專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科,所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。3. 二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接收室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室;4. 三級(jí)醫(yī)院病理科除二級(jí)醫(yī)院的要求外,還應(yīng)設(shè)冰凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、倉庫等;教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室;5.應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備;6.標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備;7.開展尸檢的病理科應(yīng)有配套設(shè)施。1. 病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格;2. 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn),并考核合格;3. 病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間,對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷,原則上均需經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報(bào)告;4. 開展專科病理診斷(如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等)者,應(yīng)另行??撇±砼嘤?xùn)3~6個(gè)月以上;5. 術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān),無條件者也可由高年資主治醫(yī)師(5年以上主治醫(yī)師聘任資格)承擔(dān),以上人員需經(jīng)過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。病理科人員配備的數(shù)量,原則上應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而確定。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求,提倡病理科發(fā)展亞??苹?,包括細(xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。:常規(guī)病理診斷快速冰凍切片診斷細(xì)胞學(xué)診斷免疫組織化學(xué)染色三、 病理科的設(shè)置及基本條件病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng),技術(shù)含量和業(yè)務(wù)水平要求極高的科室,為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質(zhì)量,首先須集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,并應(yīng)在人員、房屋和設(shè)施諸方面給予病理科大力支持。附我院病理科開展的服務(wù)項(xiàng)目,為臨床提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。 第三十四條 本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。   第三十條 病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。   第二十六條 病理科應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品,保證工作人員能夠正確使用。   第二十三條 病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄,包括標(biāo)本接收、儲(chǔ)存、處理、病理診斷、報(bào)告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn),室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果等內(nèi)容。   第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定,建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度。  ?。ㄈ┢渌枰獔?bào)告或建議的內(nèi)容。新開展的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法需按規(guī)定報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。   第十三條 病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理,認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控,指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格,并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。其中醫(yī)師按照每百張病床12人配備,承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。 第二章 執(zhí)業(yè)條件  第七條 病理科應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。目前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)院,要加強(qiáng)對(duì)病理科的建設(shè),增加人員,配置設(shè)備,改善條件,健全制度,嚴(yán)格管理,逐步建立規(guī)范化的病理科。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求,加強(qiáng)對(duì)病理科的建設(shè)和管理,不斷提高病理診斷水平。   第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室,負(fù)責(zé)對(duì)取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本,通過大體和顯微鏡觀察,運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析,結(jié)合病人的臨床資料,做出疾病的病理診斷。   第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理,保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則,開展病理診斷工作。   第九條 病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。   出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)?七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。 第三章 質(zhì)量控制  第十二條 病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程,并嚴(yán)格遵守執(zhí)行,保證病理診斷質(zhì)量。   第十四條 病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法開展病理診斷,不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項(xiàng)目和技術(shù)方法。  ?。ǘ┐篌w描述、鏡下描述(選擇性)和病理診斷。 第十八條 病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病理檔案的保存和管理,其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年,陰性涂片保存期限為1年,組織標(biāo)本保存期限為報(bào)告發(fā)出后2周。   第二十二條 病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理的程序,及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò),分析產(chǎn)生的原因,防止再次發(fā)生。   第二十五條 病理科應(yīng)當(dāng)對(duì)工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育,并定期進(jìn)行危險(xiǎn)化學(xué)品
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