【正文】 中，應(yīng)有專人保管有 關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。任何人不得隨意向其家 屬及單位解釋。二、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。 六、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上?？煞譃閮深悾?1)科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)查房制，它是與病房管理的三級(jí) 醫(yī)師負(fù)責(zé)制相適應(yīng)的；(2)科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級(jí)查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 相對(duì)應(yīng)的。（2）主治醫(yī)師查房①要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；②聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；③傾聽病人的陳述；④檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；⑤了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；⑥檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；⑦決定出院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；(3）住院醫(yī)師查房①要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人 ；②檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；③檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；④給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；⑤檢查病人飲食情況；⑥主動(dòng)征求病人對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對(duì)自己所分管的病人進(jìn)行一次重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和 病情變化，重點(diǎn)是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此 基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準(zhǔn)備。 六、院長(zhǎng)查房院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，同時(shí)專門 組織院長(zhǎng)查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)研究解決 。會(huì)診制度一、會(huì)診注意事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要注意做到：，既要防止該會(huì)診而不及時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診；；，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī) 師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙 方進(jìn)行討論交流和溝通；，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之 點(diǎn)向病人通報(bào)說明；。（1）全院會(huì)診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會(huì)診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會(huì)診時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會(huì)診意見，由 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會(huì)診記錄，會(huì)后將會(huì)診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。凡病情危急者在會(huì)診單上必須注明“急”字，必要時(shí)要電話聯(lián)系或派專人急送會(huì)診單直接邀請(qǐng)，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。四、死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時(shí)討論（原則應(yīng)在72小時(shí)以內(nèi)）； ，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報(bào)告后再正式討論；，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)要報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科派員參加；，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷；，以備上報(bào)查閱。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確，簡(jiǎn)化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡(jiǎn)化方案書寫，不得隨意自造簡(jiǎn)化字；，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對(duì)修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；、各次病程記錄都要注明住院號(hào)、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。，了解危重病人情況，并做好床前交接。，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時(shí)再次入院。（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告和督促檢查制度；、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)招致不良后果；（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會(huì)或大會(huì)診，解決管理中的重點(diǎn)問題。六、建立重癥監(jiān)護(hù)病房根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和?？瓢l(fā)展的需要建立冠心病監(jiān)護(hù)病房、心肺監(jiān)護(hù)病房、心胸外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、新生兒監(jiān)護(hù)病房等。治療力爭(zhēng)有效、合理、徹底。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。(2)被查科室和各部門在院長(zhǎng)質(zhì)量查房后按照院長(zhǎng)的指令制訂具體計(jì)劃；并由院級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表即附表2)。，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。，使各科室(部門)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動(dòng)性。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。六、不安全因素檢查消除措施。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。二、科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎(chǔ)，并且建立健全與目標(biāo)責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報(bào)告制度，以及科室醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。(3)科室醫(yī)療安全自查的主要內(nèi)容和要求：①回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯(cuò)、重要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫《醫(yī)療安全事件回顧檢查表》，報(bào)送有關(guān)職能部門復(fù)核。、不嚴(yán)格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。、指導(dǎo)和監(jiān)督。 (4)各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查報(bào)告不實(shí)、虛報(bào)者，應(yīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。(2)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及“醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件月報(bào)”是醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理相結(jié)合的配套制度。(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自檢、自報(bào)的醫(yī)療缺陷應(yīng)按不同情節(jié)區(qū)別對(duì)待：①自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責(zé)任、不扣發(fā)獎(jiǎng)金，并應(yīng)對(duì)其自糾表現(xiàn)予以鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)?？剖冶仨毤皶r(shí)檢查，并在當(dāng)月的“月報(bào)”中填報(bào)。、發(fā)動(dòng)本科全體人員，千方百計(jì)采取有效措施，努力實(shí)現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標(biāo)。，實(shí)施本科室醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲工作。，一方面要對(duì)自己負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理的初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān)，及時(shí)處理下級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療安全有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對(duì)自己的醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，努力提高臨床科學(xué)思維水平。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。、住院號(hào)和頁碼。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù) 診時(shí)參考。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 ，最遲須在患者入院后24小 時(shí)內(nèi)完成。，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導(dǎo)下進(jìn)行。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。病程記 錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每1～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。贈(zèng)語； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮