【正文】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。4. 于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。2. 對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3. 先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。5. 將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。3. 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。2. 篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。（4）縫合切口，加壓包扎。第五章 鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療?！静僮鞣椒俺绦颉?. 血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。5. 沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。.第二節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。5. 鼻腔異物鏡下探取。8. 任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2. 鼻出血。2. 病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。6. 治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。4. 術(shù)后保持頭部直立位。3. 肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。7. 外傷性視神經(jīng)管骨折。11. 局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。2. 內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。4. 微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂?！具m應(yīng)證】1. 鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2. 中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。4. 用0176。2. 中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。2. 前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。1. 全身麻醉或局部麻醉。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。5. 術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。4. 上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉?；?0176。2. 蝶竇真菌病?！静僮鞣椒俺绦颉?. 局部麻醉或全身麻醉?；?0176。6. 術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。否則，可用90176。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口?；?0176。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。若此時(shí)仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。1. 頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。5. 腦脊液鼻漏。9. 腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察。重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mm200mm鼻內(nèi)鏡。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。上鼻道可見l～3個(gè)后組篩竇的開口。第三節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。5. 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。3. 侵犯廣泛的惡性腫瘤。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。手術(shù)的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。4. 鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。2. 免疫功能低下及血液病者。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。若打算直接剝離對(duì)側(cè)鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1～2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下。對(duì)彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。（4）鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時(shí)可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。3. 鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中，如果一側(cè)黏膜損傷穿孔，對(duì)側(cè)完整，應(yīng)盡量將損傷黏膜對(duì)位鋪平。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。2. 后天性后鼻孔閉鎖。2. 手術(shù)方法(1)在0176。用電鉆或骨鑿將閉鎖板做一孔后，沿此孔向周圍擴(kuò)大。3. 手術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周。擴(kuò)張管取出后仍應(yīng)定期隨訪，因部分患者在擴(kuò)張管取出半年之后仍會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生閉鎖的現(xiàn)象，須再手術(shù)處理。整形外科的內(nèi)容包括整形外科疾病的診斷、治療，以及臨床工作中有待充實(shí)提高的理論、整形設(shè)備、新療法的探索和研究。組織移植是采用自體或異體組織來修復(fù)身體某處的缺損或畸形的方法。2. 口腔內(nèi)植皮，采用薄中厚皮片?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉 采用局麻或全麻下進(jìn)行。全厚皮片切取后遺留創(chuàng)面可直接對(duì)位縫合。術(shù)后1周左右拆除敷料。2. 某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損?！窘勺C】感染或有活動(dòng)性出血的組織缺損。軀干與肢體部位長(zhǎng)寬之比為15∶1，最好不超過2∶1，在面部可放寬到2～3∶1，在血供特別豐富部位可達(dá)到4∶1。（3）旋轉(zhuǎn)皮瓣：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及旋轉(zhuǎn)徑要足夠長(zhǎng)。3. 皮瓣縫合（1）按設(shè)計(jì)要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺筋膜及皮下組織?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 帶蒂皮瓣及管狀皮瓣（1）術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、長(zhǎng)短、轉(zhuǎn)移次數(shù)、方法，以及轉(zhuǎn)移后是否可能發(fā)生扭曲現(xiàn)象等。 （5）皮瓣轉(zhuǎn)移后，應(yīng)將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮片移植（頜面部最好做全層皮片移植），不要有創(chuàng)面暴露引起感染。（2）術(shù)者必須熟練地掌握小血管吻合技術(shù)，熟練的手術(shù)技巧和高度的負(fù)責(zé)精神是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。（6）應(yīng)有足夠長(zhǎng)的血管蒂。操作方法：用帶有單向閥門的硅橡膠囊，即皮膚擴(kuò)張器，置入手術(shù)區(qū)皮下。頭頸部體位要適當(dāng)制動(dòng)，以免壓迫靜脈回流術(shù)后創(chuàng)口。術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)期。（1）顏色：皮瓣顏色應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術(shù)后1～2d內(nèi)顏色稍顯蒼白，多屬正?，F(xiàn)象，應(yīng)結(jié)合其他征象加以判斷。（3）皮紋：皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。二、Z 整 形 術(shù)Z整形術(shù)是整形外科最常用的基本整形術(shù)式。2. 組織缺損較大，皮瓣轉(zhuǎn)移和張力過大。2. 皮瓣轉(zhuǎn)移。2. 皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過大，以免發(fā)生組織壞死。再?gòu)谋腔客夥酱倘肫つw，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達(dá)對(duì)側(cè)鼻翼，隨針注入麻醉藥，再?gòu)谋乔巴?nèi)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。術(shù)前應(yīng)檢查患者凝血功能。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。3. 由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進(jìn)行拉攏縫合。3. 年齡超過１８歲，本人要求手術(shù)者。【操作方法及程序】1. 切除瘢痕組織。2. 植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植?！具m應(yīng)證】 1. 鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過短、過寬。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。（3）測(cè)量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。3 額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對(duì)中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。鼻翼外側(cè)腳不移位，鼻孔大小與形狀也應(yīng)與健側(cè)一致。2. 耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，除徹底切除瘢痕外，應(yīng)設(shè)法增加耳郭復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。（4）鼻孔的墊托松緊程度如何，同樣是影響復(fù)合組織存活的要素。（6）仔細(xì)觀察移植組織的顏色變化。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。2. 對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。3. 阻斷皮管遠(yuǎn)端，訓(xùn)練血運(yùn)1h以上，待無缺血變化時(shí)（需要2周左右時(shí)間）切斷皮管遠(yuǎn)端。切斷上臂蒂，適當(dāng)剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點(diǎn)上。五、鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對(duì)鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對(duì)合嚴(yán)密無無效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損1～2cm的幼兒、少年或青年患者。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。六、鼻梁部洞穿性缺損的修復(fù)【適應(yīng)證】適用于槍傷、動(dòng)物咬傷或切除惡性腫瘤后遺癥等造成的鼻梁部洞穿性損傷。術(shù)后打包固定。3. 顳動(dòng)脈島狀皮瓣法先在缺損周圍制備一局部皮瓣，翻向鼻腔面形成襯里，然后根據(jù)缺損大小，并依顳淺動(dòng)脈走向，制備一帶動(dòng)脈、筋膜及周圍正常組織的皮瓣，經(jīng)顳部島缺損區(qū)的皮下隧道到達(dá)缺損區(qū)，縫合于創(chuàng)緣周圍，顳部供瓣區(qū)拉攏縫合。2. 扁桃體手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)莖突過長(zhǎng)，突入到扁桃體窩。3. 心臟有嚴(yán)重疾病，且代償功能不良。【操作方法及程序】1. 口內(nèi)徑路莖突截短術(shù) 為最常用的手術(shù)方法，適用于扁桃體窩觸及過長(zhǎng)莖突的所有病人。然后用血管鉗夾住莖突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截?cái)嗳〕觥谙露藨?yīng)任其開放，以利引流，防止術(shù)腔形成血腫。適用于過長(zhǎng)的莖突向外偏斜較明顯，于扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。（4）術(shù)后5～7d拆線。2. 在截?cái)嗲o突時(shí)，一定要將其斷端牢牢鉗緊，嚴(yán)防斷端滑落進(jìn)入軟組織內(nèi)。3. 慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)?！窘勺C】1. 急性炎癥時(shí)，宜在炎癥消退2～3周后切除扁桃體。5. 婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期。4. 切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截?cái)唷?. 切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時(shí)要緊貼被膜，從上而下分離。【操作方法及程序】1. 前上型在膿腫最突起處切開，或常規(guī)定位點(diǎn)切開，即從腭垂根部做一假想水平線