【正文】 VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來該疾病的致死和致殘率增加。骨科大手術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防與治療 前言 靜脈血栓栓塞性疾病（ VTE）包括深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞 (PE)，由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。但致死性 PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防 PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。對于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 VTE危險因素的評價并針對性的采取預(yù)防措施。 一、 DVT的診斷 1. 有癥狀和體征的 DVT臨床特點 (1)多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和 Neuhof征陽性。 (4)后期血栓機(jī)化 ,常遺留靜脈功能不全 ,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等 ,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。 (5)血栓脫落游走可致 PTE(見后 )。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓 ,陽性率較低。 (5)靜脈造影 (venography):是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ,但屬于有創(chuàng)檢查 ,且費用高。急性 DVT或 PTE時 D二聚體多大于 500 μg/L,故如 D二聚體 500 μg/L可以除外診斷。 二、 PTE的診斷 1. PTE 的臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要決定于肺血管堵塞的多少，發(fā)生速度，和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)。栓塞前有心肺疾病患者更易引起右心衰竭和死亡。 ⑷ 放射性核素肺掃描檢查 : 是無創(chuàng)的診斷技術(shù) ,應(yīng)用安全 ,但特異性有限 ,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下 ,更多外周血管床沒有微粒分布 ,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。或者完全性充盈缺損 ,遠(yuǎn)端血管不顯影。肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 (最好是造影劑柱有凹的邊緣 )或充盈缺損。超聲心動圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷 ,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。 藥物預(yù)防 大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（ LMWH）、或維生素K拮抗劑（ VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護(hù)作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預(yù)防 VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小，設(shè)計有缺陷，結(jié)果不一致，其療效較其他預(yù)防方法差，如低分子肝素。 劑量：根據(jù)患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測 APTT。 2．低分子肝素 盡管不同 LMWH的藥理特性有顯著區(qū)別，而且每種 LMWH都應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作一種獨立的藥物，但研究結(jié)果表明不同 LMWH的療效沒有明顯差別。 1）創(chuàng)傷：對大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。 2） 矯形外科： LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別不大，這兩種方式均可采用。 治療持續(xù)時間： 1）對于絕大多數(shù)患者（包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人），預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有 VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。 3. 磺達(dá)肝癸鈉（ fondaparinux ） 磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子 Xa。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達(dá)肝癸鈉。 多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進(jìn)行評價，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服制劑如希美加群。 至今美拉加群 /希美加群預(yù)防方案在北美仍未獲批準(zhǔn)?？赡芘c其抗凝作用較快有關(guān)。 華法林的劑量： INR目標(biāo)值 ； INR范圍 。而且在植入了 IVCF仍有可能發(fā)生 PE和致命性 PE。 3．機(jī)械性預(yù)防方法： VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括： ● 逐段加壓襪（ GCS）或彈力襪、 ● 間斷氣囊壓迫（ IPC）裝置 ● 下肢靜脈泵（ VFP） 機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，但同時合并動脈供血不足患者應(yīng)慎用GCS。 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。急性 VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術(shù)。 與以往的治療比較，目前 VTE治療中最突出的變化是： LMWH的地位更加突出，口服 VK拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應(yīng)證更加嚴(yán)格。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。不推薦反復(fù)間斷靜脈推注 UFH，出血危險較高。只要使用足夠的起始劑量，并調(diào)整劑量達(dá)到治療范圍 aPTT，皮下注射 UFH至少與 I靜脈 UFH一樣安全、有效。 （ LMWH ）： 與 UFH比較， LMWH藥動學(xué)預(yù)測性更好，生物利用度更佳。 LMWH的主要優(yōu)點在于使用方便，因出院早并可家庭治療，所以節(jié)省費用。一天兩次用藥的治療范圍是 ~。當(dāng) INR穩(wěn)定并且 ，停止肝素治療。目前有證據(jù)的治療藥物包括：達(dá)肝素，先以 200IU／ kg體重， qd，治療 1個月，隨后減至 150IU/kg；那屈肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量， 2周后減量至一半。 4．新抗凝藥物 近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊糖 fondaparinux用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療至少與低分子肝素或普通肝素同樣安全有效。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療 DVT ● 特殊人群的監(jiān)測： 1）肥胖患者（體重超過 150公斤）：根據(jù)體重調(diào)整的劑量可能導(dǎo)致過量。如果使用低分子肝素，應(yīng)監(jiān)測抗因子 Xa活性，以避免出血增加。 因此，對 VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些選擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。 2）急性大面積 PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。在 UPET研究中，對于癥狀發(fā)作小于 2天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作 25天的患者。 溶栓藥物 建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。詳細(xì)的詢問病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。而早期活動和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。阻斷下腔靜脈最常用的方法是 Greenfield和 Rutherford發(fā)明的濾器。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對照設(shè)計，其中不少結(jié)果不完整，可信度較低。 ● 最常用的溶栓藥是尿激酶和 tPA，但并沒有設(shè)計良好的研究為依據(jù)。 ● 對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 ● 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。 K拮抗劑（ VKA） VKA是大多數(shù)下肢 DVT/PE患者長期治療的首選。治療期間應(yīng)使 INR保持在 (INR范圍 ~)；反對高強度（ ~）和低強度 (~) 治療。 UFH 調(diào)整劑量皮下 UFH是 DVT長期治療的有效方法，妊娠期 DVT患者的長期治療中人可考慮 UFH