【正文】 溶栓治療均可獲益。 3）對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩(wěn)定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。 DVT溶栓治療的主要爭議是能否預防 PTS發(fā)生。對不同的低分子肝素來說，對嚴重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應避免抗 Xa因子活性 。相反，采用固定劑量，容易出現劑量不足。口服直接凝血酶抑制劑治療與傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測。 K拮抗劑 (VKA) VKA是 PE長期治療首選的藥物，關于 VKA最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。對于大多數 PE患者，長期治療首選 VKA。 LMWH每日一次的靶目標值不清楚，~。 腎功能正常者 LMWH優(yōu)于 UFH；對于嚴重腎功能衰竭，靜脈 UFH優(yōu)于 LMWH。鑒于這些藥理學特點，可以根據體重調節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數患者無需鑒測。常規(guī)方案為：第一天，首次 IV 5000U，隨后 SC 17500U（ 2次 /日）。 UFH治療 DVT時，首劑推注 5000U，隨后第一個 24小時內連續(xù)滴注至少 30000U或按公斤體重80U/kg，繼以 18U/kg/h維持。 2．抗凝藥物： 普通肝素（ UFH）： 靜脈注射：仍是 DVT首選的起始治療之一。 急性期治療 一、藥物治療 抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ與ＰＥ的早期和晚期復發(fā)。還將涉及急性 DVT和 PE的兩個重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH）的治療。 單獨應用的適應證： 部分中?；颊撸绺骨荤R操作，大型婦科良性疾病手術無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術；擇期脊柱手術伴危險因素圍術期；顱內神經外科手術： IPC聯合或不聯合 GCS，優(yōu)于術后LDUH或 LMWH。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或 PE的危險。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證據。 非藥物方法 1．活動 積極的活動可以減少 VTE的發(fā)生，對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應用藥物。 對于擇期 THR或 TKA、 HFS患者，術前或者術后當晚應用合適劑量的 VKA，一般術后 3天 INR才能達到目標值。 維生素 K拮抗劑（ VKAs） VKAs是有效的預防措施之一。 3項隨機臨床研究證明，THR患者術前使用重組復合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )比小劑量未分級肝素（ LDUH）或 LMWH更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。 3）劑量：每日 ，皮下注射。至少有 2項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項研究均表明與LMWH比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關于高危腹部外科手術的一項研究，但尚難以推薦。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或 COPD病史及女性等。 2）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴突顒踊虺鲈杭纯伞τ趽衿谌y關節(jié)置換 （ THR）患者， LMWH術前 12小時或術后 1224小時開始使用，或術后 46小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。 早期應用 LMWH預防的禁忌證包括： 顱內出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。目前還沒有直接比較不同 LMWH在外科手術患者中療效的研究，不同制劑需要參照產品說明書中的推薦。 中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。 二、抗凝治療 1．普通肝素 在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。有很好的證據表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險 /獲益和費用 /效益。 ⑻血漿 D二聚體測定 : 如前述 ,其診斷或鑒別診斷的價值不大 ,但如 500 μg/L 可以除外 PTE。 PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢 ,局部低灌注 ,肺靜脈血流減慢或延遲。使用溶栓和肝素治療有禁忌證。 PTE 的間接征象包括 :以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。通氣顯像使用包括 81m氪、 DTPA、 133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。該方法由兩部分組成 :灌注顯像和通氣顯像。 4. 肺栓塞后功能改變 一、較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，增加氣道阻力，肺通氣量下降，造成呼吸困難； 二、發(fā)生肺栓塞后，肺泡表面活性物質減少，肺發(fā)生萎縮，肺的順應性降低； 三、肺栓塞后，栓塞部分肺泡形成死腔樣通氣，不能進行氣體交換，未栓塞部分血流量相對增加，造成肺內分流，導致肺通氣 /灌注比例嚴重失衡 5. PTE 的輔助檢查：可根據患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)師經驗等做如下選擇 : ⑴ 胸部 X 線片 : 通常有異常表現 ,最常見的為兩肺 ( 血管 ) 紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異 ,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛?；居兴膫€臨床癥候群。由于在手術后短期內病人 D二聚體幾乎都呈陽性 ,對于 DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大 ,但可用于術前 DVT高危病人的篩查。 (6)阻抗體積描記測定 (IPG): 其原理是在大腿處放置一個袖帶 ,探測充氣前后下肢血流量的變化 ,袖帶放氣 ,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數。 (2)彩色多普勒超聲探查 :其敏感性、準確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查 ,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。 2. 靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)師經驗等做如下選擇 : (1)加壓超聲成像 :通過探頭壓迫觀察等技術 ,可發(fā)現95%以上的近端下肢靜脈血栓 ,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號 ,為 DVT的特定征象和診斷依據。分為 :周圍型 ,以血液倒灌為主 。 Homan征 ,即直腿伸踝試驗。 (2)起病較急 ,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛 ,活動后加重 ,偶伴有發(fā)熱、心率加快。 內部因素 外部因素 高齡 肥胖 吸煙 遺傳性或獲得性血 栓形成傾向 手術 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管 靜脈曲張 妊娠及產后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往 VTE病史 急性內科疾病 心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病 腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 VTE危險因素： 預防 VTE首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質和患者自身的因素等。大塊 PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。此外，高齡是