【正文】 溶栓治療均可獲益。 3）對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。 DVT溶栓治療的主要爭(zhēng)議是能否預(yù)防 PTS發(fā)生。對(duì)不同的低分子肝素來說，對(duì)嚴(yán)重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應(yīng)避免抗 Xa因子活性 。相反，采用固定劑量，容易出現(xiàn)劑量不足?？诜苯幽敢种苿┲委熍c傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測(cè)。 K拮抗劑 (VKA) VKA是 PE長期治療首選的藥物，關(guān)于 VKA最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。對(duì)于大多數(shù) PE患者，長期治療首選 VKA。 LMWH每日一次的靶目標(biāo)值不清楚，~。 腎功能正常者 LMWH優(yōu)于 UFH；對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈 UFH優(yōu)于 LMWH。鑒于這些藥理學(xué)特點(diǎn)，可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數(shù)患者無需鑒測(cè)。常規(guī)方案為：第一天，首次 IV 5000U，隨后 SC 17500U（ 2次 /日）。 UFH治療 DVT時(shí)，首劑推注 5000U，隨后第一個(gè) 24小時(shí)內(nèi)連續(xù)滴注至少 30000U或按公斤體重80U/kg，繼以 18U/kg/h維持。 2．抗凝藥物： 普通肝素（ UFH）： 靜脈注射：仍是 DVT首選的起始治療之一。 急性期治療 一、藥物治療 抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ與ＰＥ的早期和晚期復(fù)發(fā)。還將涉及急性 DVT和 PE的兩個(gè)重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（ CTPH）的治療。 單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證： 部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險(xiǎn)因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)： IPC聯(lián)合或不聯(lián)合 GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或 LMWH。目前，沒有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或 PE的危險(xiǎn)。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價(jià)比的證據(jù)。 非藥物方法 1．活動(dòng) 積極的活動(dòng)可以減少 VTE的發(fā)生，對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可，無需應(yīng)用藥物。 對(duì)于擇期 THR或 TKA、 HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的 VKA，一般術(shù)后 3天 INR才能達(dá)到目標(biāo)值。 維生素 K拮抗劑（ VKAs） VKAs是有效的預(yù)防措施之一。 3項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證明，THR患者術(shù)前使用重組復(fù)合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )比小劑量未分級(jí)肝素（ LDUH）或 LMWH更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。 3）劑量：每日 ，皮下注射。至少有 2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項(xiàng)研究均表明與LMWH比較磺達(dá)肝癸鈉沒有增加出血危險(xiǎn)，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項(xiàng)研究，但尚難以推薦。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因素有充血性心力衰竭或 COPD病史及女性等。 2）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。對(duì)于擇期全髖關(guān)節(jié)置換 （ THR）患者， LMWH術(shù)前 12小時(shí)或術(shù)后 1224小時(shí)開始使用，或術(shù)后 46小時(shí)首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。 早期應(yīng)用 LMWH預(yù)防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。目前還沒有直接比較不同 LMWH在外科手術(shù)患者中療效的研究，不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。 中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。 二、抗凝治療 1．普通肝素 在靜脈血栓的預(yù)防中，有大量研究證實(shí)了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險(xiǎn) /獲益和費(fèi)用 /效益。 ⑻血漿 D二聚體測(cè)定 : 如前述 ,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大 ,但如 500 μg/L 可以除外 PTE。 PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢 ,局部低灌注 ,肺靜脈血流減慢或延遲。使用溶栓和肝素治療有禁忌證。 PTE 的間接征象包括 :以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。通氣顯像使用包括 81m氪、 DTPA、 133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。該方法由兩部分組成 :灌注顯像和通氣顯像。 4. 肺栓塞后功能改變 一、較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，增加氣道阻力，肺通氣量下降，造成呼吸困難； 二、發(fā)生肺栓塞后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺發(fā)生萎縮，肺的順應(yīng)性降低； 三、肺栓塞后，栓塞部分肺泡形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換，未栓塞部分血流量相對(duì)增加，造成肺內(nèi)分流，導(dǎo)致肺通氣 /灌注比例嚴(yán)重失衡 5. PTE 的輔助檢查：可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇 : ⑴ 胸部 X 線片 : 通常有異常表現(xiàn) ,最常見的為兩肺 ( 血管 ) 紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異 ,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛?；居兴膫€(gè)臨床癥候群。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人 D二聚體幾乎都呈陽性 ,對(duì)于 DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大 ,但可用于術(shù)前 DVT高危病人的篩查。 (6)阻抗體積描記測(cè)定 (IPG): 其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶 ,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化 ,袖帶放氣 ,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。 (2)彩色多普勒超聲探查 :其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查 ,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。 2. 靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇 : (1)加壓超聲成像 :通過探頭壓迫觀察等技術(shù) ,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓 ,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào) ,為 DVT的特定征象和診斷依據(jù)。分為 :周圍型 ,以血液倒灌為主 。 Homan征 ,即直腿伸踝試驗(yàn)。 (2)起病較急 ,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛 ,活動(dòng)后加重 ,偶伴有發(fā)熱、心率加快。 內(nèi)部因素 外部因素 高齡 肥胖 吸煙 遺傳性或獲得性血 栓形成傾向 手術(shù) 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管 靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往 VTE病史 急性內(nèi)科疾病 心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病 腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 VTE危險(xiǎn)因素： 預(yù)防 VTE首先應(yīng)該將病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取分組預(yù)防的策略，分層的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。大塊 PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。此外，高齡是