【正文】 由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高 疾病進行正確的診斷治療。 50％患者缺乏DVT的臨床病癥及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。 下肢深靜脈血栓形成 ? 死亡危險性較某些疾病高出數(shù)千倍的疾病居然也沒引起醫(yī)師的足夠重視。 第二十五頁，共七十三頁。近年來，通過大量臨床與實驗觀察，不僅使各因素有了具體內容，而且可用檢測方法予以證實。 下肢深靜脈血栓形成機理 ? 〔一〕靜脈血流滯緩 血流滯緩 . 首先是白細胞、然后是血小板，可以在血流的周圍層集聚；血小板沉積在血管內膜上，可以構成血栓形成的核心。手術時病人制動，仰臥和麻醉使周圍靜脈舒張，術后長期臥床，半坐臥位，膝下襯枕和側臥位等，都能使下肢深靜脈血流減慢。 下肢深靜脈血栓形成機理 ? 左下肢較右下肢多見，原因為： ? 〔 1〕解剖上左髂靜脈受右髂動脈騎跨， 張年甲對 60例標本的觀察， ％右髂總動脈自上左斜向右下，橫過左髂總靜脈， ? 〔 2〕其中 ％ [7]的病例中局部形成粘連結構； ? 〔 3〕在加上粘連結構所在的前方大多為一硬而小的骨性隆起 (骶骨峽 )，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯。反復穿刺靜脈或靜脈內留置塑料輸液導管，?？刹l(fā)血栓性靜脈炎。 第三十頁，共七十三頁。嚴重脫水時血液濃縮，血細胞相對地增多；脾切除術后血小板在第 912天顯著增加。妊娠婦女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，來自胎盤中纖維蛋白溶解系統(tǒng)的抑制增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質。血栓可脫落，隨血流經右心，栓塞于肺動脈，而并發(fā)肺栓塞。 血栓栓塞性疾病的危險因素 ? 〔 1〕既往血栓栓塞性疾病史； 〔 2〕肥胖； 〔 3〕妊娠； 〔 4〕長期制動； 〔 5〕下肢或盆腔損傷或手術； 〔 6〕周身麻醉時間大于 30 min的手術； 〔 7〕充血性心力衰竭； 〔 8〕腎病綜合征； 〔 9〕腫瘤； 〔 10〕含雌激素類藥物； 〔 11〕老年。 臨床表現(xiàn) ? 肢體腫脹、疼痛最常見。陽性率達 4499%。 ? 無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者。脹痛，腫脹和淺靜脈擴張位于小腿遠側，但因踝交通支早期就受到破壞而處于功能不全狀態(tài)，所以足靴區(qū)迅速就會出現(xiàn)營養(yǎng)性變化，具有大片色素沉著，硬抓癢，以致形成頑固性潰瘍。整肢腫脹，大腿比小腿明顯，淺靜脈擴張，大腿根部及恥骨區(qū)都有淺靜脈擴張。 第四十頁，共七十三頁。病程演變是以閉塞過渡到再通，也就是從回流障礙過渡到倒流性深靜脈功能不全。 臨床類型 ? 無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。 病理生理改變 ? 主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響 ， 其程度取決于受累血管的大小和部位 ， 以及血栓形成的范圍和性質 。 靜脈血栓形成的自然病程 ? 在靜脈血栓形成時 ， 可伴有一定程度的動脈痙攣 ，在動脈搏動減弱的情況下 ， 會引起淋巴回流障礙 ，淋巴淤滯 ， 加重肢體腫脹 。 這些靜脈的適應性擴張 ， 促使血栓遠側的靜脈血向心回流 。血栓退行性變化的發(fā)生，可能是血液內纖維蛋白溶酶發(fā)生作用的結果，也可能是細胞自溶作用和吞噬作用的結果。通過內皮細胞再生并透入到靜脈壁上未被溶解的剩余血栓，使其機化而重建靜脈血流。 DVT輔助檢查 ? 〔一〕放射性同位素檢查 ? 〔二〕超聲波檢查利用多普勒效應 ? 〔三〕電阻抗體積描記檢查 ? 〔四〕靜脈測壓 ? 〔五〕下肢上行性靜脈造影 ? (六 ) 磁共振靜脈造影 第四十九頁，共七十三頁。卒中后幾天內患者 D二聚體水平較高，在 30 d內降至基線。 ② 抗凝療法，適應證：靜脈血栓形成后1個月內，有肺栓塞的可能時，血栓取出術后；禁忌證：出血素質、流產后、亞急性心內膜炎、潰瘍病等；常用藥物：肝素、低分子量肝素〔不需監(jiān)測凝血三項〕、華法令〔香豆素類衍化物〕。 第五十一頁，共七十三頁。 第五十二頁，共七十三頁。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用 1～ 2周；腘靜脈血栓形成，使用不超過 6周；髂股靜脈血栓形成，可用 3～ 6個月。 ? 5 .中藥 可用消栓通脈湯〔丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲〕加味。 第五十五頁，共七十三頁。 介入治療 ? 〔 1〕經導管局部溶栓治療：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。因此，具有微創(chuàng)、高效、經濟的特點。較單獨導管局部溶栓相比較，聯(lián)合球囊成形術及內支架的植入對預防溶栓后靜脈血管再狹窄、維持血管長期通暢具有重要意義。 第六十一頁，共七十三頁。 PE形成可從卒中后第 3天開始，但通常不發(fā)生在第 1周，絕大多數(shù)發(fā)生于第 2~4周，重癥患者的發(fā)生率明顯高于輕癥患者。但 20%未治療膝下 DVT 可向近端延伸，對此臨床無法預測 第六十三頁，共七十三頁。 第六十五頁，共七十三頁。此外，還要下決心改變生活方式：戒煙、適當運動、控制體重、保持心情舒暢，防止過度悲哀或長期憂慮。對于先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者，可能需要終生口服抗凝劑。 全世界每年因該病致死的可預防性死亡病人可能有 17000人 。 ? 這種習慣性動作并非來自大腦皮層中樞神經的指令，因此它并不會干擾、影響當時所從事活動的效果。 有關口服避孕藥平安性的爭論 ? 有關第三代口服避孕藥 (OC)的平安性迄今發(fā)表了不少相互矛盾的結果。 第七十二頁，共七十三頁。脹痛，腫脹和淺靜脈擴張位于小腿遠側，但因踝交通支早期就受到破壞而處于功能不全狀態(tài)，所以足靴區(qū)迅速就會出現(xiàn)營養(yǎng)性變化，具有大片色素沉著，硬抓癢，以致形成頑固