【正文】 條，違反本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》第七章《受限空間作業(yè)證》的辦理、管理規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國(guó)家安監(jiān)總局令第 26 號(hào)《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第三款之相關(guān)規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第五條第二款“因過(guò)失對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)的事故或者事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、類(lèi)別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容遺漏未報(bào)的，屬于漏報(bào)”之規(guī)定，認(rèn)定本次事故屬于漏報(bào)。 **，安豐公司 lng 壓縮工段長(zhǎng)，本次有限空間作業(yè)“實(shí)施安全教育人”，培訓(xùn)教育工作落實(shí)不到位，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 3．張 **，安豐公司 lng 車(chē)間副主任，主管車(chē)間生產(chǎn)工藝，本次檢維修作業(yè)廠方負(fù)責(zé)人，有限空間安全作業(yè)證審批人。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 **，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經(jīng)理。兩項(xiàng)合計(jì)。安豐公司要建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)資質(zhì)審查、人員培訓(xùn)、技術(shù)交底、危險(xiǎn)告知、現(xiàn)場(chǎng)管理等規(guī)范要求，要把外委施工隊(duì)伍納入本企業(yè)統(tǒng)一管理， 有效制止違章作業(yè)行為。 昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司 “ 8 事故調(diào)查組在前期事故核查的基礎(chǔ)上按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，結(jié)合現(xiàn)有現(xiàn)場(chǎng)情況從停機(jī)置換、作業(yè)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和票證審批等多方面進(jìn)行技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出事故防范整改措施。經(jīng)營(yíng)范圍：帶鋼、連鑄胚、面 包鐵、線材、棒材生產(chǎn)、銷(xiāo)售； 氧氣、氮?dú)庾援a(chǎn)自用； 經(jīng)銷(xiāo)燒結(jié)礦、鐵精粉等，有效期至 2029年 8月 17日。 唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德信公司）。有河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號(hào)：ts31132362020），獲準(zhǔn)鍋爐安裝、修理，級(jí)別： 3 級(jí)，范圍參數(shù)：額定出口壓力 p≤ （組）裝鍋爐； 現(xiàn)場(chǎng)安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為 2021 年 5 月 20 日，有效日期為 2022年 5月 19日。協(xié)議內(nèi)容：乙方承接甲方 lng車(chē)間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個(gè)塔）部分催化劑倒運(yùn)至塔外放置指定區(qū)域施工項(xiàng)目。 （三）事故當(dāng)事人基本情況 劉 *，男，漢族， 1998 年 2 月 13 日生，戶(hù)籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶(hù)坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。 12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘二級(jí)（見(jiàn)《初次鑒定結(jié)論書(shū)》唐山市勞鑒 2021年 003978號(hào)）。 因 lng 車(chē)間預(yù)加氫塔長(zhǎng)期使用，造成塔內(nèi)催化劑板結(jié)濾氣效果下降。 8月 9 日，安豐公司 lng 車(chē)間工藝班長(zhǎng)苗 **對(duì)塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)后，張 **簽批了有限空間 安全作業(yè)證，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)人員正式入場(chǎng)施工。 8 月 9日、 10 日完成對(duì) b、 c 兩座塔的清理工作。 13 時(shí) 30 分，在未經(jīng)安豐公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)環(huán)境重新進(jìn)行檢測(cè)的情況下，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *組織人員入塔作業(yè)。事故造成劉 **、劉 *二人身體燒灼傷。 事故核查組通過(guò)對(duì)事發(fā)單位唐山市德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *、安豐公司 lng 車(chē)間主任史 **及事故現(xiàn)場(chǎng)其他人員調(diào)查問(wèn)詢(xún)，均反應(yīng)傷者傷勢(shì)輕微，核查組綜合分析后認(rèn)為該事故是一起僅造成兩人輕 傷的燒傷事故。 2021 年 8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來(lái)《關(guān)于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故進(jìn)行核查的通知》（秦安辦〔 2021〕 36 號(hào)），昌黎縣應(yīng)急局為此專(zhuān)門(mén)召開(kāi)了案情分析會(huì)，研究認(rèn)為專(zhuān)業(yè)部門(mén)傷殘等級(jí)鑒定是衡量當(dāng)事人訴求做好經(jīng)濟(jì)賠償和息訴罷訪的基礎(chǔ)，也是該事故定性和應(yīng)急部門(mén)是否立案的重要依據(jù)。 2020 年 1月 2 日，昌黎應(yīng)急局在市應(yīng)急局轉(zhuǎn)來(lái)傷者劉佳剛寄給省應(yīng)急廳信訪材料中發(fā)現(xiàn)了唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)傷者的《初步鑒定結(jié)論書(shū)》（唐山市勞鑒 2021 年 003978 號(hào)）和?。ǔ觯┰横t(yī)療證明，綜合認(rèn)為該事故已達(dá)到一 般事故等級(jí)，經(jīng)請(qǐng)示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展全面調(diào)查。 安豐公司培訓(xùn)教育工作不落實(shí)，對(duì)本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全培 訓(xùn)不到位，培訓(xùn)記錄無(wú)受培訓(xùn)人簽字，無(wú)培訓(xùn)考核記錄； 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，置換方案》的編制、審核、批準(zhǔn)程序缺失； 對(duì)外委施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)； 未制定本次檢維修作業(yè)的應(yīng)急救援預(yù)案或應(yīng)急處置措施。 安豐公司有限空間作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，責(zé)任缺失。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條，第四十條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十六條第二款相關(guān)規(guī)定。 按照安豐公司與德信公司簽訂的《外協(xié)施工安全協(xié)議》第二條第十四款“在為甲方服務(wù)期間，施工現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的傷亡事故，由傷亡一方負(fù)責(zé)上報(bào)”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負(fù)責(zé)人主觀過(guò)錯(cuò)未及時(shí)向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)管理部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。且存在漏報(bào)行為。經(jīng)查，胡會(huì)歡未按《置換方案》要求每隔 30min 進(jìn)行分析檢測(cè)，中午間斷作業(yè)，人員再次進(jìn)入前未重新分析檢測(cè)； 對(duì)作業(yè)人員個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)不符合規(guī)范要求； 使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報(bào)警器等違章行為失管失察，工作中嚴(yán)重失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請(qǐng)人、申請(qǐng)單位意見(jiàn)、安全科意見(jiàn)、”三欄簽字“同意”。 **，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。按照與安豐公司安全協(xié)議且對(duì)漏報(bào)事故負(fù)有責(zé)任。安豐公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)《河北省有限空間作業(yè)指導(dǎo)手冊(cè)》各項(xiàng)要求，嚴(yán)格有限空間作業(yè)審批制度，按照《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)范》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》及《工貿(mào)企業(yè)有限 空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與法規(guī)，認(rèn)真分析各類(lèi)有限空間危險(xiǎn)有害因素、制定科學(xué)防控措施； 強(qiáng)化有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)。安豐公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置專(zhuān)職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，施工作業(yè)過(guò)程 中涉及的危險(xiǎn)區(qū)域 (危險(xiǎn)設(shè)備、危險(xiǎn)介質(zhì)等 )，必須組織相關(guān)人員認(rèn)真辨識(shí)存在的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的安全防范措施及應(yīng)急處置方案，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。 事故發(fā)生后，市政 府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市公安局消防局、市質(zhì)監(jiān)局、市人力社保局、華北電監(jiān)局、市總工會(huì)和朝陽(yáng)區(qū)人民政府等有關(guān)部門(mén)和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與，對(duì)事故全面開(kāi)展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。 2021 年 7月，該單位將 780兆瓦燃?xì)饴?lián)合循環(huán)機(jī)組檢修維護(hù)工作外包給北京京豐熱電有限責(zé)任公司，雙方簽訂了《外委服務(wù)合同》。該建筑共分為四個(gè)區(qū)域，自 東向西依次為增壓站 MCC 控制間、氮?dú)馄块g、啟動(dòng)鍋爐房以及啟動(dòng)鍋爐 MCC 控制間。 增壓站 MCC 控制間東側(cè)（距外墻 1 米 ）地下有一條南北走向混凝土澆筑電纜溝。該管線由氮?dú)馄块g外南側(cè)地下向東進(jìn)入調(diào)壓站和主廠區(qū)，用于燃?xì)夤芫€的吹掃，管線設(shè)計(jì)工作壓力為 。 經(jīng)調(diào)查，由于流量計(jì)安裝在太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰驹鰤簷C(jī)房，回裝流量計(jì)工作應(yīng)當(dāng)由太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰救藛T配合完成。發(fā)電部工作人員黃昕、劉暢負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全措施的執(zhí)行，吹掃天然氣管線。在吹掃過(guò)程中，發(fā)電部副主任吳華，來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，要求黃昕在流量計(jì)回裝前，關(guān)閉流量計(jì)出口閥門(mén)， 將氮?dú)獬涞诫娂訜崞鞒隹陂y門(mén)至流量計(jì)出口閥門(mén)這段管線中，關(guān)閉電加熱器下兩個(gè)氮?dú)忾y門(mén)保壓。此時(shí)， 黃昕通知位于氮?dú)馄块g的劉暢關(guān)閉氮?dú)鈪R流排閥門(mén)。 9 時(shí) 47分，黃昕打開(kāi)電加熱器旁取樣閥門(mén)，用檢漏儀檢測(cè)天然氣濃度為滿(mǎn)值后，關(guān)閉取樣閥門(mén)和電加熱器放散閥門(mén)，依次打開(kāi)啟動(dòng)爐 ESD 閥門(mén)、電加熱器出口閥門(mén)和廠前區(qū)一次閥門(mén)后，離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。北側(cè)廠區(qū)鐵制柵欄墻、東側(cè) 18 米處調(diào)壓增壓站外墻、南側(cè) 14米處循環(huán)水 PC 間外墻、東南側(cè)約 60 米處的 1 號(hào)發(fā)電機(jī)組外墻均不同程度被破壞。北京市公安局迅速抽調(diào)警力，布置警戒，封鎖現(xiàn)場(chǎng)、疏散周邊群眾?，F(xiàn)場(chǎng)搜救工作于 19時(shí) 10 分結(jié)束。（標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下體積）的天然氣流過(guò)。當(dāng)天啟動(dòng)鍋爐沒(méi)有工作。 第三，國(guó)家特種泵閥工程技術(shù)研究中心 對(duì)止回閥檢測(cè)證實(shí)，止回閥不能密封，反端無(wú)法建壓。/h。 第四，太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，未按照太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰尽?S209FA 聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程》 Q/)管路天然氣置換氮?dú)獾囊箨P(guān)閉電加熱器下一次閥（截止閥）、二次閥（手動(dòng)球閥），便離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；發(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結(jié)束后也未親自到現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。/h；在增壓站 MCC 控制間的內(nèi)部參與爆燃的天然氣量為 42m179。由于氮?dú)馄块g與增壓站 MCC 控制間之間墻體在設(shè)計(jì)時(shí)未考慮隔絕氣體，采用的充氣水泥磚、實(shí)體灰渣磚和混凝土梁各自膨脹系數(shù)不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂部與混凝土梁的交接處出現(xiàn)通體裂縫。 （一）事故直接原因 防止天然氣逆流的止回閥損壞失 靈；太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實(shí)施管線燃?xì)庵脫Q作業(yè)后，未按要求關(guān)閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動(dòng)球閥），致使天然氣逆流至氮?dú)夤芫€系統(tǒng)，在氮?dú)馄块g放散，并通過(guò)墻體裂縫擴(kuò)散至增壓站 MCC控制間，遇配電柜處點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原因。具體處理情況如下： （一）北京太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕未按照《 S209FA 聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程》（ Q/）)管路天然氣置換的要求關(guān)閉手動(dòng)球閥和截止閥 ,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 （三）北京太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值值長(zhǎng)丁廣良，作為發(fā)電部運(yùn)行丙值負(fù)責(zé)人，未按照 崗位職責(zé)要求，嚴(yán)格監(jiān)督工作票制度的執(zhí)行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認(rèn)真審核工作許可人是否工作完全結(jié)束的情況下，盲目終結(jié)許可工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。 （五）北京太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部主任李俊，作為發(fā)電部負(fù)責(zé)人，在日常管理中存在漏洞，對(duì)本部門(mén)人員安全教育、技能培訓(xùn)不到位，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)工作票制度，管理存在漏洞，對(duì)工作人員長(zhǎng)期存在的不按工作票內(nèi)容組織現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收行為失管失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。 （七）北京太陽(yáng)宮燃?xì)鉄犭娪邢薰靖笨偨?jīng)理潘惠，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)要求，在日常管理工作中存在漏洞，對(duì)本單位人員安全教育不到位；對(duì)于生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的發(fā)供電、供熱主輔設(shè)備的檢修管理和隱患排查整改工作重視不夠；對(duì)生產(chǎn)部、發(fā)電部在檢維修 環(huán)節(jié)中的工作出現(xiàn)的工作驗(yàn)收職責(zé)不清問(wèn)題協(xié)調(diào)不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其 4 萬(wàn)元罰款的行政處罰。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第 （一）項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其 19 萬(wàn)元罰款的行政處罰。 （一）組織專(zhuān)業(yè)力量對(duì)廠區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行安全預(yù)評(píng)價(jià)，針對(duì)生產(chǎn)各環(huán)節(jié)制定有針對(duì)性的安 全措施。古代建筑多為竹木結(jié)構(gòu)，極易著火，假如爆燃事故發(fā)生在宋朝，引發(fā)的火災(zāi)致使數(shù)十人死亡，政府會(huì)如何處理呢？ 在宋代，發(fā)生火患、洪澇等重大災(zāi)害，朝廷要對(duì)政府責(zé)任人進(jìn)行處分。 古人認(rèn)為不存在純粹的天災(zāi)，天災(zāi)是人事的感應(yīng)，因此，當(dāng)災(zāi)害發(fā)生時(shí)，政府首先要惕厲自省。諫官韓琦連上數(shù)疏，彈劾宰相王隨、陳堯佐與參知政事 (副宰相 )韓億、石中立庸碌無(wú)能，迫使四名宰執(zhí)同日被罷。但對(duì)古人而言，他們相信舉頭三尺有神明，皇權(quán)之上有天道，皇帝下詔罪己并非徒有形式。 相關(guān)工作人員介紹，由于燃燒車(chē)輛多、時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)物質(zhì)高度碳化， DNA 鑒定非常困難，確認(rèn)遇難人員數(shù)量和身份難度很大。 01”特別重大道路交通危化品燃爆事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)最高人民檢察院派有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加事故調(diào)查。會(huì)議指出，經(jīng)初步分析，這起事故暴露出肇事交通運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，內(nèi)部管理混亂，掛而不管、以包代管；肇事的危化品運(yùn)輸車(chē)輛駕駛員、押運(yùn)員安全意識(shí)薄弱，不按操作規(guī)程操作；距隧道出口 公里處設(shè)置的煤檢站不利于車(chē)輛快速通過(guò)隧道；有關(guān)地方政府及其相關(guān)主管部門(mén)監(jiān)督管理不力；隧道事故應(yīng)急處置工 作存在薄弱