【正文】 政府、各相關(guān)企業(yè)單位要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，深刻汲取此次漏報事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，針對事故暴露出的突出問題，深刻吸取事故教訓(xùn)，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點，加強(qiáng)監(jiān)管、管控風(fēng)險、堵塞漏洞，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。 （二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊伍管理。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以 2021 年河北省職工平均工資 5 倍 50%罰款，計 元。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安 全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以 2021年河北省職工平均工資 5倍 30%的罰款，計 。經(jīng)查，王 *未對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進(jìn)行辨識； 未制定 本次作業(yè)施工方案和安全技術(shù)措施，未開展隱患排查工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員在個人防護(hù)用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為； 在作業(yè)間斷未重新進(jìn)行檢測分析安全確認(rèn)的情況下，盲目指揮人員進(jìn)塔作業(yè)，現(xiàn)場安全管理失職，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 **，安豐公司 lng 車間主任，負(fù)責(zé)人 lng 車間全面工作，經(jīng)查史 **對本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查職責(zé)，在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 （一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定。 德信公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人 責(zé)任不落實，未建立健全安全生產(chǎn)三項制度； 未配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員； 未取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人合格證書； 未給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個人防護(hù)用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險； 雇傭人員未經(jīng)專門培訓(xùn)并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。有限空間安全作業(yè)證無檢測分析人、實施安全教育人簽字同意； 本單位安全科意見一欄中由施工單位負(fù)責(zé)人代簽，有限空間作業(yè)檢測數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)要求相反且未記錄檢測時間、部位內(nèi)容，盲目批準(zhǔn)入場作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條、第二十二條之規(guī)定。 ???四、事故原因和性質(zhì) (一）直接原因。為此， 8 月22 日，昌黎縣應(yīng)急管理局對唐山德信公司主要負(fù)責(zé)人補(bǔ) 充了問詢筆錄，并書面要求用人單位唐山德信公司盡快組織事故中受傷人員進(jìn)行傷殘等級鑒定。 2021 年 9月 11 日，昌黎縣安委辦將《關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故核查報告》（昌安辦〔 2021〕 43 號文件）上報秦皇島市安委辦。德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王 *在安豐公司 lng 車間主任史 **的協(xié)助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)過院方簡單處置后轉(zhuǎn)往唐山市工人醫(yī)院治療。由于催化劑板結(jié)較硬，王 *找來電動工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉 **、劉 *佩戴長管呼吸器（無其他個人防護(hù)），從預(yù)加氫塔上部人孔進(jìn)入塔內(nèi)，劉 **使用電鎬對板結(jié)塊進(jìn)行破碎，劉 *用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺，進(jìn)塔作業(yè) 10分鐘左右塔內(nèi)發(fā)生爆燃 。 11 日工人休息一天， 12 日對最后一座預(yù)加氫塔（ a塔）進(jìn)行清理作業(yè)。 4 名男工分為兩組進(jìn)塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。經(jīng)研究，安豐公司決定對 lng 車間四座預(yù)加氫塔中的 a、 b、 c 三座塔進(jìn)行檢修。 （四）天氣情況。在安豐鋼鐵公司“ ”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘八級（見《初次鑒定結(jié)論書》唐山市勞鑒 2021年 003977號）。協(xié)議工期：具備施工條件 6天完工。 事發(fā)時，公司員工 15 人，有企業(yè)管理人員 5 名，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專（兼）職安全管理人員。成立日期： 2021年 12 月 3日，注冊號碼： 91130202669089705c，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金 200 萬元。 事發(fā)時，公司職工 8000人，設(shè)有獨立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安監(jiān)處長 1 名，安監(jiān)副處長 2 名，安全管理員 16 人。 一、事故基本情況 （一）事故單位情況。 12”爆燃事故調(diào)查組 2020年 10 月 22日 第二篇：公司爆燃事故的調(diào)查報告 2021 年 8 月 12 日 13 時 40 分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司 lng 車間預(yù)加氫塔進(jìn)行板結(jié)清理減阻作業(yè)時發(fā)生爆燃事故，事故造成 2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 105萬元。 （三）加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全監(jiān)管。 五、事故防范和整改措施 （一）切實加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原 國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以 2021 年河北省年度職工平均工資 5 倍 30%罰款，計 元。 （三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。 *，德信公司現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場作業(yè)組織者。經(jīng)查，張 **組織制定的本次檢維修作業(yè)《置換方案》不嚴(yán)密，取樣口盲板封堵無要求； 專 項辨識不認(rèn)真，未辨識出火災(zāi)、爆炸危險因素； 未制定切實可行的檢測分析方案； 在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進(jìn)行資格審查、檢測分析數(shù)據(jù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，盲目批準(zhǔn)進(jìn)場作業(yè)； 在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。 **，安豐公司 lng 壓縮工副操作工，負(fù)責(zé)本次作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、檢測分析工作。 （四）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是 一起因企業(yè)主體責(zé)任不落實，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 （三）事故報告情況 事故發(fā)生后，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王 *向公司總經(jīng)理周 **電話匯報了事故情況，王 *和周 **主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管部門上報。 德信公司現(xiàn)場安全管理失職，施工負(fù)責(zé)人未制定本次減阻作業(yè)《施工方案》和安全措施； 未對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為； 作業(yè)中斷未經(jīng)重新檢測盲目組織人員進(jìn)入有限空間。違反了《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規(guī)定》第九條第二款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二、十三、 十六、十八條之規(guī)定及本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》 的管理規(guī)定。 (二）間接原因。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應(yīng)急局提供任何材料，致使應(yīng)急部門無法判定是否達(dá)到一般事故等級。 2021 年 10 月 16 日，安豐公司形成了《河北安豐鋼鐵有限公司關(guān)于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“ ”燒傷事故的調(diào)查報告》，經(jīng)原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調(diào)查報告， 2021 年 10 月 26 日，向市局呈報了《昌黎縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故的總結(jié)報告》（昌安監(jiān)函〔 2021〕 7 號），市局事故調(diào)查科履行了備案程序。 12”燒傷事故核查的通知》（秦安委辦函〔 2021〕 5 號），縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會等部門迅速組成核查組對舉報事項進(jìn)行核查，核查組通過對相關(guān)單位和人員進(jìn)行調(diào)查取證，認(rèn)定該舉報燒傷事故屬實。 事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉 *、劉 **在塔外工人劉志軍等員工幫助下，先后從預(yù)加氫塔上部人孔爬出，二人轉(zhuǎn)移到塔外作業(yè)平臺后借助吊車吊籃返回地面。上午作業(yè)過程中德信公司人員陳 **因呼吸器膠管（塔內(nèi)部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內(nèi)，經(jīng)短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午 12 時吃午飯。進(jìn)塔作業(yè)人員約 10 分鐘輪換一次。 8 月 8日，德信公司施工隊長、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)劉 **、劉 *等 6名工人到安豐公司 lng 車間預(yù)加氫塔查看現(xiàn)場，安豐公司 lng 車間副主任張 **、工段長李 **對作業(yè)人員進(jìn)行了口頭培訓(xùn)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及事故報告情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過。在安豐鋼鐵公司“ 8同時安豐公司對德信公司人員下達(dá)了《危險因素告知書》。 2021 年 8 月 7 日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務(wù)經(jīng)理何 **、施工隊長王 *到安豐公司（甲方）就 lng 車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個塔）催化劑板結(jié)清理作業(yè)簽訂了《承攬協(xié)議》。公司經(jīng)營范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。該車間共有員工 100 人，管理人員共計 8 人，其中有主任、設(shè)備主任、高級工程師（生產(chǎn)主任）主任助理各 1名，工段長 4名。成立于 1999年8 月 18 日，注冊號碼： 911303226011867606，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金 26 億元，公司經(jīng) 營場所：昌黎縣靖安鎮(zhèn)達(dá)子營村北。 12”爆燃事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請兩名安全生產(chǎn)專家（化工專業(yè)），對事故展開全面調(diào)查。 由于事故傷者對原有事故調(diào)查報告存在異議，多次上訪， 2020年1 月 14 日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院 493 號）的相關(guān)規(guī)定，昌黎縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會等相關(guān)部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“ 8 河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡稱安豐公司）。 lng 車間為河北安豐鋼鐵有限公司下設(shè)生產(chǎn)車間，其主要功能是將焦?fàn)t煤氣轉(zhuǎn)換為液化天然氣。經(jīng)營場所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號，法定代表人周 **，總經(jīng)理周 **。 （二）合同簽訂情況。 為保證工程進(jìn)展順利、施工安全，防范各類事故的發(fā)生，共同保護(hù)甲、乙雙方利益，經(jīng)雙方協(xié)商同日簽訂了《外協(xié)施工安全協(xié)議書》，有效期限由 2021 年 8 月 7 日至 2021 年 12 月 30 日。 劉 **，男，漢族， 1984 年 4 月 5 日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時就職于德信公司。 2021 年 8 月 12 日，雷陣雨，東南風(fēng) 1 級，氣溫 23 攝氏度至 31攝氏度。 8月 1 日，公司提前對本次檢修計劃的三座預(yù)加氫塔切除系統(tǒng)停車（關(guān)閉物料進(jìn)出口閥門，打開放散），用氮氣進(jìn)行置換降溫，待塔內(nèi)溫度降至 40攝氏度后加裝盲板，并保持氮氣吹掃。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進(jìn)入塔內(nèi)，將板結(jié)的催化劑破碎后運到塔外平臺，再由另一組工人用輪式吊車運回地面。 8 月 12 日上午 9時，安豐公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人胡 **對預(yù)加氫塔內(nèi)氣體進(jìn)行了檢測，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé) 人王 *簽字同意后， lng 車間副主任張**簽字批準(zhǔn)了本次有限空間作業(yè)證， 9 點 30 分許工人進(jìn)塔作業(yè)。 （二）事故救援過程。 三、事故核查及處理情況 2021 年 8月 31 日，昌黎縣政府接到秦皇島 市安委辦轉(zhuǎn)來關(guān)于《對河北安豐鋼鐵有限公司“ 8按照《河北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》第十八條規(guī)定， 2021 年 9月 12 日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對事故組織調(diào)查。 8 月 23 日后，昌黎縣應(yīng)急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動能力鑒定證明，以確定事故性質(zhì)。 安豐公司氮氣置換不徹底，造成可燃?xì)怏w（焦?fàn)t煤氣）殘存； 事發(fā)當(dāng)日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進(jìn)入塔內(nèi)與焦?fàn)t煤氣混合形成爆燃條件； 德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。 安豐公司現(xiàn)場管理監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實，專項辨識不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險因素辨識結(jié)果未辨識出火災(zāi)、爆炸危險因素； 未對《有限空間作業(yè)》中列出的可燃?xì)?、氧含量兩項重要指標(biāo)進(jìn)行檢測分析，未明確分析時間和取樣部位（空白未填寫）； 《有限空間作業(yè)》限值標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注錯誤； 未按《置換方案》要求每隔 30min 進(jìn)行有限空間作業(yè)檢測分析，中午間斷作業(yè)長達(dá) （空白未填寫）； 未對作業(yè)人員穿戴的個體勞動防護(hù)用品和使用工具不符合《個體防護(hù)裝備選用規(guī)范》（ gbt116512021）標(biāo)準(zhǔn)的違章作業(yè)行為及時制止。違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條、第十三