【正文】 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 (k232。 f抗菌藥最突出 (tū chū)的特點(diǎn)＊ 獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑 胺 、 奎奴普汀 /達(dá)福普汀 產(chǎn) ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊ 感染部位 (b249。外毒素的特殊 (t232。ndu224。 t225。jiē)涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測 (jiǎn c232。痰培養(yǎng) (p233。)病原菌l 病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥l 發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌菌 藥藥第二十四 頁 ，共八十 頁 。)用藥? 規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價(jià) ? 根據(jù) (gēnj249。神 經(jīng) 外科手 術(shù) 清 潔 手 術(shù) 無植入物 ,如開 顱 手 術(shù)術(shù) 前 頭孢唑 啉 清 潔 － 污 染手 術(shù) (經(jīng)竇 、鼻、口咽部手術(shù) ) MRSA發(fā) 生率高的 場 所 術(shù) 前萬古霉素 成人 術(shù) 前克林霉素 900mg靜滴或成人 術(shù) 前 頭孢呋 辛 ＋甲硝 唑泌尿外科手 術(shù) 術(shù) 前有菌尿癥者 頭孢唑 啉 1g iv， q8h3 次， 圍 手術(shù) 期 繼 以 呋 喃妥因口服，直至拔除導(dǎo) 尿管，或 10d抗菌 藥選 用可參照 細(xì) 菌 藥 敏結(jié) 果加以更改 經(jīng) 直 腸 前列腺活檢術(shù) 前 12h環(huán) 丙沙星 500mg口服 ,第一劑 量后 12h重復(fù)一次，在低危患者術(shù) 前 ～ 1h也可 給 予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防 (y249。)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用第二十 頁 ，共八十 頁 。第十八 頁 ，共八十 頁 。＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素 。常見手術(shù)預(yù)防 (y249。ikē)預(yù)防用藥　　 一般不用藥　特定情況可用一般不用藥　特定情況可用藥（污染藥（污染 (wūrǎn)機(jī)會多、重機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）、免疫缺陷） ■ 清潔 — 污染 (wūrǎn)手術(shù) 　 ■ 污染手術(shù) 　清潔手術(shù)　針對切口感染清潔手術(shù)　針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 ■第十六 頁 ，共八十 頁 。預(yù)防 (y249。o)性應(yīng)用細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 (gǎnrǎn)真菌、分枝桿菌、支原體真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染次體、原蟲感染 ■■第十三 頁 ，共八十 頁 。指導(dǎo) (zhǐdǎo)原則的基本內(nèi)容? 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）? 針對病原選擇 (xuǎnz233。ng)敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高 第十 頁 ，共八十 頁 。jūn)屬 腸球 菌 (qir)革蘭陽性菌 革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約 40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林 (xī l237。r)非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到對頭孢他定、四代 (s236。r)常見常見 （ G） 菌及其藥敏菌及其藥敏l 嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（ G）十分之一，比實(shí)際比例為低l 流感桿菌對復(fù)方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。 fen)三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（ ～ 50%） ,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感第四 頁 ，共八十 頁 。小兒 (xiǎo 233。② 規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。ngy242。抗菌藥在兒童抗菌藥在兒童 (233。兒童中規(guī)范應(yīng)用 (y236。)。⑤ 病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第二 頁 ，共八十 頁 。r)常見 （ G） 菌及其藥敏? 克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高? 大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分 (b249。小兒小兒 (xiǎo 233。小兒 (xiǎo 233。小兒 (xiǎo 233。腸球菌 (qi肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常 (fēich225。tā)鏈球菌屬絕大多數(shù)為 A組 β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥? 對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏第十一 頁 ，共八十 頁 。li225。o)適應(yīng)證? 一或二種特定菌引起的感染，可能有效? 一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效? 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本(biāoběn)培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療第十四 頁 ，共八十 頁 。外科 (w224。n)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位 抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素第十七 頁 ，共八十 頁 。＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 。如果 進(jìn) 行異物植入手 術(shù) （如人工心瓣膜植入、永久性心 臟 起搏器放置、人工關(guān) 節(jié) 置 換 等），且耐甲氧西林葡萄球菌 發(fā) 生率高，可 選 用萬古霉素 預(yù) 防感染。胃、十二指 腸 手 術(shù) 包括 經(jīng) 皮內(nèi) 鏡 胃造瘺 術(shù) （限高危患者， 見備 注）膽道手 術(shù) 包括 經(jīng) 腹腔 鏡 膽囊切除（限高危患者， 見備 注）術(shù) 前 頭孢唑 啉 1g靜滴或 頭孢呋 辛 頭孢噻肟 1g靜滴胃、十二指 腸 手 術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃 腸動(dòng) 力減緩膽道手 術(shù) 高?；颊撸?0歲 、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽 總 管 結(jié) 石結(jié)腸 、直 腸 、 闌 尾手 術(shù)術(shù) 前成人 頭孢唑 啉 1g iv+甲硝 唑 ～ 1g iv； ?β內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉 600mg～ 900mg iv+慶 大霉素 擇 期手 術(shù) 者 成人新霉素 1g(或 慶 大霉素 80mg～ 120mg)+甲硝 唑 ～1g術(shù) 前 19h、 18h、 9h口服或新霉素 1～ 2g(或 慶 大霉素 120mg～160mg)+甲硝 唑 2g術(shù) 前 13h、 9h口服也可 選擇 第二代或第三代 頭孢 菌素加甲硝 唑 抗菌藥在手術(shù) (shǒush249。ng)應(yīng)用婦產(chǎn) 科手 術(shù)經(jīng) 陰道或 經(jīng) 腹腔子 宮 切除 術(shù)術(shù) 前 30min頭孢唑 啉 1～ 2g或 頭孢呋 辛 頭孢 西丁 1～ 2g靜滴 ,手 術(shù)時(shí)間長者手 術(shù)過 程中 q4～ 8h重復(fù) 給藥 羊膜早破或 產(chǎn) 程異常的剖 宮產(chǎn)術(shù)夾 住 嬰 兒 臍帶 后立即 給 予 頭孢唑 啉 1～2g靜滴 人工流 產(chǎn) 妊娠初 3個(gè)月 僅 高危患者青霉素 G200萬 U iv或多西 環(huán) 素 300mg po, 妊娠 46月 頭孢唑 啉 1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴 侶 者骨關(guān) 節(jié) 手 術(shù)髖 或膝關(guān) 節(jié) 成形 術(shù) 術(shù) 前 頭孢唑 啉 1～ 2g靜滴或 頭孢呋 辛 ， 對 β 內(nèi) 酰 胺 類 抗生素過 敏者術(shù) 前萬古霉素 術(shù) 前克林霉素 600mg～ 900mg靜滴 ,術(shù) 后不再用 藥 ,或重復(fù)以上 劑 量 ,在 術(shù) 后 24h內(nèi)停止 預(yù) 防用 藥 ， 閉 合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 頭孢 曲松 給藥 或肌注 (單劑 )第二十一 頁 ，共八十 頁 。　針對 (zhēndu236。ngqu232。)不同部位的靜脈 間隔抽血 23次 抽血量足 成人 10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng) 12天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 第二十五 頁 ，共八十 頁 。直接 (zh237。ntǐ)不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物? 皮膚 葡萄球菌 (p依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷 (p224。n)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象： WBC增高，中性 ↑*特殊性表現(xiàn)第三十 頁 ，共八十 頁 ?！袄硐?(lǐxiǎng)”品種? 抗菌作用獨(dú)特? 在感染 (gǎnrǎn)部位藥物濃度足夠高? 對患者安全第三十二 頁 ，共八十 頁 。組織 (zǔzhī)濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福 (l236。ngd249。n)療法感染特點(diǎn) 可能 (kěn233。