【正文】 青霉烯類極為敏感l(wèi) 絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林 /克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、 SMZTMP等敏感第六 頁 ，共八十 頁 。r)常見常見 （ G） 菌及其藥敏菌及其藥敏l 嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（ G）十分之一，比實(shí)際比例為低l 流感桿菌對復(fù)方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。ng)，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥第五 頁 ，共八十 頁 。 fen)三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（ ～ 50%） ,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感第四 頁 ，共八十 頁 。小兒 (xiǎo 233。小兒 (xiǎo 233。④ 某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。② 規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。o d224。ngy242。ng)中的合理應(yīng)用中的合理應(yīng)用華山醫(yī)院華山醫(yī)院 傳染病科傳染病科抗生素研究所抗生素研究所張永信張永信 第一 頁 ，共八十 頁 ?？咕幵趦和咕幵趦和?(233。r t243。兒童中規(guī)范應(yīng)用 (y236。ng)抗菌藥更多難處① 兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大 (ji224。)。③ 國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。⑤ 病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第二 頁 ，共八十 頁 。r)常見 （ G） 菌及其藥敏? 革蘭陰性菌的比例約 60％? 腸桿菌 (gǎnjūn)科細(xì)菌超過三分之二 (G － )? 大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低 第三 頁 ，共八十 頁 。r)常見 （ G） 菌及其藥敏? 克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高? 大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分 (b249。腸桿菌 (gǎnjūn)科細(xì)菌耐藥? 產(chǎn)生超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶（ ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá) 40％以上 (yǐsh224。小兒小兒 (xiǎo 233。其產(chǎn)酶率比十年前增高 (zēnggāo)（近 30%） ,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其 10～ 20％對頭孢克羅耐藥。小兒 (xiǎo 233。 d224。小兒 (xiǎo 233。n)菌株也以凝固酶（－）（ MRCNS）為高（約 70％），這與成人不同 ,耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）的比例（約 15％）明顯低于成人（ 60～ 80%） MRSA和 MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。腸球菌 (qijūn)屬多來自尿 路 以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏 感 屎腸球菌較耐藥 。肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常 (fēich225。其他 (q237。tā)鏈球菌屬絕大多數(shù)為 A組 β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥? 對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏第十一 頁 ，共八十 頁 。)療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種? 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥? 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥? 落實(shí)藥事管理措施第十二 頁 ，共八十 頁 。li225。內(nèi)科預(yù)防用藥 (y242。o)適應(yīng)證? 一或二種特定菌引起的感染，可能有效? 一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效? 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本(biāoběn)培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療第十四 頁 ，共八十 頁 。f225。外科 (w224。一 .常見 (ch225。n)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位 抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素第十七 頁 ，共八十 頁 。f225。＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 。環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 。如果 進(jìn) 行異物植入手 術(shù) （如人工心瓣膜植入、永久性心 臟 起搏器放置、人工關(guān) 節(jié) 置 換 等），且耐甲氧西林葡萄球菌 發(fā) 生率高，可 選 用萬古霉素 預(yù) 防感染。 抗菌 藥 在手 術(shù) (shǒush249。胃、十二指 腸 手 術(shù) 包括 經(jīng) 皮內(nèi) 鏡 胃造瘺 術(shù) （限高?；颊撸?見備 注）膽道手 術(shù) 包括 經(jīng) 腹腔 鏡 膽囊切除（限高?；颊?， 見備 注）術(shù) 前 頭孢唑 啉 1g靜滴或 頭孢呋 辛 頭孢噻肟 1g靜滴胃、十二指 腸 手 術(shù)高危患者：肥胖、梗阻、胃酸減少、胃 腸動(dòng) 力減緩膽道手 術(shù) 高?；颊撸?0歲 、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽 總 管 結(jié) 石結(jié)腸 、直 腸 、 闌 尾手 術(shù)術(shù) 前成人 頭孢唑 啉 1g iv+甲硝 唑 ～ 1g iv； ?β內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉 600mg～ 900mg iv+慶 大霉素 擇 期手 術(shù) 者 成人新霉素 1g(或 慶 大霉素 80mg～ 120mg)+甲硝 唑 ～1g術(shù) 前 19h、 18h、 9h口服或新霉素 1～ 2g(或 慶 大霉素 120mg～160mg)+甲硝 唑 2g術(shù) 前 13h、 9h口服也可 選擇 第二代或第三代 頭孢 菌素加甲硝 唑 抗菌藥在手術(shù) (shǒush249?？咕幵谑中g(shù)時(shí)的預(yù)防 (y249。ng)應(yīng)用婦產(chǎn) 科手 術(shù)經(jīng) 陰道或 經(jīng) 腹腔子 宮 切除 術(shù)術(shù) 前 30min頭孢唑 啉 1～ 2g或 頭孢呋 辛 頭孢 西丁 1～ 2g靜滴 ,手 術(shù)時(shí)間長者手 術(shù)過 程中 q4～ 8h重復(fù) 給藥 羊膜早破或 產(chǎn) 程異常的剖 宮產(chǎn)術(shù)夾 住 嬰 兒 臍帶 后立即 給 予 頭孢唑 啉 1～2g靜滴 人工流 產(chǎn) 妊娠初 3個(gè)月 僅 高?；颊咔嗝顾?G200萬 U iv或多西 環(huán) 素 300mg po, 妊娠 46月 頭孢唑 啉 1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴 侶 者骨關(guān) 節(jié) 手 術(shù)髖 或膝關(guān) 節(jié) 成形 術(shù) 術(shù) 前 頭孢唑 啉 1～ 2g靜滴或 頭孢呋 辛 ， 對 β 內(nèi) 酰 胺 類 抗生素過 敏者術(shù) 前萬古霉素 術(shù) 前克林霉素 600mg～ 900mg靜滴 ,術(shù) 后不再用 藥 ,或重復(fù)以上 劑 量 ,在 術(shù) 后 24h內(nèi)停止 預(yù) 防用 藥 ， 閉 合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 頭孢 曲松 給藥 或肌注 (單劑 )第二十一 頁 ，共八十 頁 。f225?！♂槍?(zhēndu236。)臨床特點(diǎn)　判斷病原種類? 危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥第二十三 頁 ，共八十 頁 。ngqu232。血培養(yǎng) (p233。)不同部位的靜脈 間隔抽血 23次 抽血量足 成人 10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng) 12天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 第二十五 頁 ，共八十 頁 。iyǎng) 清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致 (yīzh236。直接 (zh237。)結(jié)合直接涂片鏡檢 第二十七 頁 ，共八十 頁 。ntǐ)不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物? 皮膚 葡萄球菌 (po qi依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷 (p224。n)制病原綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎第二十九 頁 ，共八十 頁 。n)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象： WBC增高，中性 ↑*特殊性表現(xiàn)第三十 頁 ，共八十 頁 。shū)表現(xiàn)白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出 ↑、 皮膚壞死、休克 (xiūk232?！袄硐?(lǐxiǎng)”品種? 抗菌作用獨(dú)特? 在感染 (gǎnrǎn)部位藥物濃度足夠高? 對患者安全第三十二 頁 ，共八十 頁 。w232。組織 (zǔzhī)濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福 (l236。)、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第三十四 頁 ，共八十 頁 。ngd249。lā) 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿