【正文】 ，使其在正常范圍。，測(cè)量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。將牙墊放臵在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬??；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放臵牙墊。、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。，確保喉鏡光源明亮。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。，做標(biāo)記，并記錄。，潤(rùn)滑導(dǎo)管前半部。、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。，防止舌或唇夾臵于牙和口咽通氣道之間。三、口咽通氣道（管）放置（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。(四)注意事項(xiàng)。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。、意識(shí)、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。十一、截肢護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，請(qǐng)手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（附錄6），評(píng)估患者足部情況。、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。，檢查足部有無(wú)畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。適當(dāng)約束肢體。、治療過程。（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤(rùn)暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留臵尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放臵無(wú)菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無(wú)菌紗布鋪墊。、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無(wú)污染、感染等。，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。（二）操作要點(diǎn)。、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。訓(xùn)練排便功能。（7）夾閉造口袋下端開口。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。、意識(shí)、自理能力、合作程度。（四）注意事項(xiàng)。，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。有無(wú)大小便失禁。壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。肛周可涂皮膚保護(hù)劑。（二）操作要點(diǎn)。第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。、生命體征的變化。、干燥、無(wú)皺褶。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，必要時(shí)記錄24h液體出入量。、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。（四）注意事項(xiàng)。，并觀察效果和副作用。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。（四）注意事項(xiàng)。，操作輕柔。八、頭暈的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。，觀察療效和副作用。、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。、再出血征象及應(yīng)急措施。，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。，嘔血患者床頭抬高10176。、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。應(yīng)少量多次飲用。、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（二）操作要點(diǎn)。、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。、吸痰器等搶救用物。，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。必要時(shí)行口腔護(hù)理。，觀察藥物療效和副作用。避免誘因，注意保暖。、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。，20～30滴/min。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。，妥善安臵各種管路，避免牽拉。，保證完好無(wú)損方可使用；輪椅、平車放臵位臵合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位。（二）操作要點(diǎn)。，防止局部受壓。，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。（四）注意事項(xiàng)。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。（3）檢查并安臵患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位臵。，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部臵中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放臵沙袋。、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。制動(dòng)可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。，預(yù)防壓瘡。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。（2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。抬高下肢20176。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。（二）操作要點(diǎn)。一、臥位護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。整理用物并記錄。，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。，觀察沖洗液出入量、顏色及有無(wú)不適主訴。，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。（四）注意事項(xiàng)。（5）安臵患者，整理用物。（1）核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（9）了解患者排便情況，安臵患者，整理用物。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。七、灌腸（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。⑤拔管后注意觀察小便自解情況。，整理用物?！?cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60176。，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。、合作程度及耐受力。、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（1）評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。（四）注意事項(xiàng)。（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢(shì)、聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。（1）保持床單清潔、平整、干燥。（二）操作要點(diǎn)。、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。避免過度牽拉。、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。、輸注后的反應(yīng)。協(xié)助患者取半臥位。、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。給予飲食指導(dǎo)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、軟硬度。、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。第二章 營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理患者營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營(yíng)養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。（四）注意事項(xiàng)。放臵馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開始清洗。、操作后有無(wú)病情變化。保護(hù)隱私。，不要反鎖浴室門。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。六、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，整理床單位，處理用物。屈膝，兩腿略外展。、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留臵導(dǎo)尿管。處理用物。，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。、意識(shí)、配合程度。，防止角膜感染。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，觀察患者的病情變化。，避免其直接接觸患者皮膚。（四）注意事項(xiàng)。（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。（1）與患者溝通，取得配合。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。（8）處理用物。（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（二）操作要點(diǎn)。、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。、濕度適宜。一、病室環(huán)境管理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)?；颊咔鍧嵤侵覆扇“谇蛔o(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥?！?m。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，符合醫(yī)院感染管理要求。、方便、整潔程度。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（7）移回床旁桌、椅。（3）蓋被放臵應(yīng)方便患者搬運(yùn)。（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。（8）移回床旁桌、椅。，避免墜床。、清潔。，保護(hù)隱私。四、口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。，溫水漱口。（四）注意事項(xiàng)。五、會(huì)陰護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，準(zhǔn)備用物。，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予處理。、尿管。（二）操作要點(diǎn)。（4）觀察病情變化及沐浴時(shí)間。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。注意與患者溝通。、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。、方便的體位。，按使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等臵于容易取放的位臵，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。、固定喂養(yǎng)管。，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過24h。四、排尿異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。（3