【正文】 。新生兒應(yīng)用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。n)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。,第六十九頁，共一百四十四頁。nl237?；前匪?、青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長(zhǎng)。,第六十八頁，共一百四十四頁。 藥酶的誘導(dǎo)作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達(dá)成人水平。ng)肝代謝率高于嬰兒和成人。r t243。出生后1個(gè)月藥物的代謝速率增加明顯，此后變緩，1年后接近成人水平。l236。對(duì)乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。,第六十五頁，共一百四十四頁。游離膽紅素穿過血腦屏障，引起腦損害。新生兒苯妥英鈉分布容積為1.3L/kg，成人僅為0.61L/kg，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為0.3L/kg和0.15L/kg。,新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，原因是①血清白蛋白和r球蛋白濃度低于成人；②新生兒白蛋白結(jié)合能力低于成人。大多數(shù)藥物嬰兒的Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時(shí)Vd比成人大3倍。,第六十三頁，共一百四十四頁。例如，苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥，G6PD缺乏者對(duì)與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏，甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應(yīng)用可引起全身毒性。,（2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用(w224。盡管新生兒很少應(yīng)用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英納、丙戊酸鈉、對(duì)乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶堿、地西泮、磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同；由于出生后幾周內(nèi)胃酸缺乏，青霉素、氨芐青霉素生物利用度增加達(dá)60%，而成人只有(zhǐyǒu)30%。新生兒與嬰兒的胃排空時(shí)間和胃液PH值與成人不同，新生兒胃排空時(shí)間大于68小時(shí)，出生后68個(gè)月才逐漸接近成人。,第六十一頁，共一百四十四頁。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進(jìn)行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復(fù)雜、更加困難，這些特別應(yīng)引起重視。其體重、組成在不斷變化，藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)也在不斷變化。)反映醫(yī)藥本身的真實(shí)情況，“報(bào)喜不報(bào)憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點(diǎn)）誤導(dǎo)患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負(fù)面影響。n)遵從醫(yī)囑等。,（4）繁多的藥物劑型與規(guī)格 如硝苯地平又稱硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片劑10 mg/片、膠囊劑5mg/粒、10mg/粒，控釋片20mg/片，噴霧劑100mg/瓶；同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生產(chǎn)的硝苯地平稱拜心通，為控釋片，30mg/片；山東德州生產(chǎn)的硝苯地平稱高寧，為緩釋片，10 mg/片如此眾多的規(guī)格與劑型，令人眼花繚亂。 （3）復(fù)方藥物制劑 復(fù)方制劑是臨床常用藥物之一。)用藥現(xiàn)象。有人作過調(diào)查：1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達(dá)87%，患三種以上疾病的占61%；他們大都到多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去診治。ng)藥。 D療程要適當(dāng)，停藥要及時(shí)。 A明確診斷，掌握病情，采取準(zhǔn)確的對(duì)病治療和對(duì)癥治療。對(duì)大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常，應(yīng)注意維持量的調(diào)整。 Q撲熱息痛：由于(y243。老年人宜適當(dāng)減少劑量。 K左旋多巴：老年人用藥易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低血壓、暈厥、惡心、嘔吐，有時(shí)使抑郁癥加重，定向障礙及妄想等，應(yīng)減少劑量，并密切觀察。,第五十一頁，共一百四十四頁。)肺功能總量超過400mg 時(shí)更應(yīng)注意。故大劑量使用時(shí)宜謹(jǐn)慎。ngdī)而半衰期延長(zhǎng)，增強(qiáng)此類藥物的耳毒性和腎毒性。 B苯妥英鈉：腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經(jīng)和血液系統(tǒng)的副作用，應(yīng)適當(dāng)減少(jiǎnshǎo)藥量。這些影響往往導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。 1.8藥物對(duì)老年人的影響 老年人因生理因素影響到藥物處理，藥動(dòng)學(xué)發(fā)生改變，血藥濃度增高，體內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制的減退，降低了對(duì)藥物作用的代償功能(gōngn233。 但是如果心臟的傳導(dǎo)功能和起搏功能受損時(shí)，并用這兩類藥物就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。 （6）長(zhǎng)期服藥對(duì)藥物相互的影響：長(zhǎng)期服用某些藥物，如皮質(zhì)激素、口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、長(zhǎng)期飲酒、服用毒性藥物（如氨甲喋呤、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等藥物）的病人容易發(fā)生藥物相互作用。,第四十六頁，共一百四十四頁。而且引起毒性增加，療效降低的藥物相互作用，大多是同時(shí)并用了多種藥物所致。,第四十五頁，共一百四十四頁。,1.7.2藥物相互作用的個(gè)體差異 藥物相互作用的發(fā)生受并用藥物的劑量、用藥時(shí)間、年齡(ni225。如是為了解毒，減輕不良反應(yīng)，可以或必須并用。,第四十三頁，共一百四十四頁。li225。,（2）不良臨床效應(yīng)：最不好的臨床效應(yīng)是治療(zh236。異煙肼對(duì)末梢神經(jīng)的毒性。臨床上有許多配方接近這種效應(yīng)。y242。ng)的性質(zhì)上，即可同個(gè)體并用相同藥物可以出現(xiàn)不同性質(zhì)的藥物相互作用(zu242。ng)的性質(zhì)，程度受年齡、劑量、用藥時(shí)間、病情等多種因素影響而存在很大的個(gè)體差異。藥物相互作用(zu242。例如治療冠心病時(shí)并用β阻滯劑和硝酸類基本上可以取得治療作用(zu242。ng)效應(yīng)可以是協(xié)同、拮抗、累加及無關(guān)四種情況。故在長(zhǎng)期用藥后不可突然停藥，均應(yīng)采取逐漸減量停藥方法。u)；抗精神病藥物治療，一般維持用藥12年左右(zuǒy242。 （3）防止藥源性疾?。洪L(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染；氯丙嗪可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過2周。如依米丁長(zhǎng)期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；②半衰期較長(zhǎng)的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長(zhǎng)達(dá)12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會(huì)蓄積中毒；③有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長(zhǎng)期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。為此可應(yīng)用利尿劑治療水鈉潴留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強(qiáng)體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓增高，使治療作用減退，對(duì)此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。ow249。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。氨茶堿的吸收率以上午7時(shí)吸收率較高，以上午7時(shí)服較好，阿司匹林在上午6時(shí)服半衰期較長(zhǎng)，消除慢，藥效高，晚上6時(shí)服藥療效較差。故在上午服應(yīng)適當(dāng)減量。皮質(zhì)激素一天劑量一次服用比三次服用的副作用少，療效好，因?yàn)榉闷べ|(zhì)激素對(duì)垂體促皮質(zhì)激素（ACTH）的抑制程度，每于服一次明顯低于每天服用三次（上午8點(diǎn)給藥，對(duì)血、尿中17或121羥類固醇的儲(chǔ)量影響(yǐngxiǎng)不大，但每天三次服，可使皮質(zhì)類固醇的排泄量降低一半），因此應(yīng)將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑泥松）早晨給予。,第三十四頁，共一百四十四頁。,（2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責(zé)任：多數(shù)老年患者(hu224。,第三十二頁，共一百四十四頁。,第三十一頁，共一百四十四頁。,第三十頁，共一百四十四頁。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。li224。醫(yī)師與藥師除了應(yīng)耐心解釋用藥方法外，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化藥療方案，使老年患者(hu224。,（2）給予最低有效劑量：老年人用藥應(yīng)以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/21/3或3/4的劑量，最好是劑量個(gè)體化，這對(duì)主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。)患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實(shí)際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應(yīng)少或輕的藥物。nz233。ng)血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度制定個(gè)體化給藥方案。85歲時(shí)腎血流量?jī)H為40歲時(shí)的1/2左右，主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，血濃度增加，容易產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)。只是在發(fā)生并發(fā)癥或某些應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，才由于老年人的調(diào)節(jié)功能、應(yīng)激功能、代償功能的減退(jiǎntu236。,第二十三頁，共一百四十四頁。n)。,第二十二頁，共一百四十四頁。h233。,隨著年齡的增長(zhǎng)(zēngzhǎng)，老年人血漿蛋白儲(chǔ)量降低，尤其是白蛋白的濃度降低，使某些藥物的血漿蛋白的結(jié)合降低，可影響藥物的分布容積，血漿中游離藥物濃度升高，這在藥物效應(yīng)方面具有重要意義。ngd249。ngd249。,第十九頁，共一百四十四頁。胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢，影響口服藥物吸收速度與吸收程度。 1.4.1吸收 口服是藥物進(jìn)入人體內(nèi)的最常用的途徑。)、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對(duì)藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。,第十七頁，共一百四十四頁。用藥后往往不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調(diào)查，80歲以上患者藥物不良反應(yīng)率為24%，而4150歲的病人僅11.8%；雖然老年人發(fā)生不良反應(yīng)有著諸多的原因，但因老年人患多種疾病需多種藥物合并使用而造成藥物不良反應(yīng)高發(fā)生率亦是重要因素之一。老年人用吩噻嗪類、β受體阻滯劑、腎上腺能神經(jīng)阻斷劑、三環(huán)類抗憂郁藥及利尿劑等藥物，均能增高體位性低血壓的發(fā)生率，并能增加變化的幅度；但是，由于β受體效應(yīng)機(jī)制的靈敏度降低，異丙腎上腺素的 增加心率作用在老年人則降低，然而因首過效應(yīng)的降低，血藥濃度升高，其藥效仍呈平衡狀態(tài)。,第十五頁，共一百四十四頁。o)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴(yán)重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。o)帶來困難。老年心肌梗死起病時(shí)僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。另外，由于老年人反應(yīng)性低下，對(duì)冷熱、疼痛反應(yīng)性差，體溫調(diào)節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。,1.2.2老年人發(fā)病規(guī)律 流行病學(xué)調(diào)查顯示：在城市老年人主要疾病(j237。,1.2老年人的患病特點(diǎn) 1.2.1老年人疾病的主要分類 老年人易患的疾病以及患病對(duì)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)都明顯不同于中青年人。,1.1.7免疫功能的改變 老年人細(xì)胞免疫功能普遍降低，易罹嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。ngxiǎn)減少。,第八頁，共一百四十四頁。,第七頁，共一百四十四頁。,第六頁，共一百四十四頁。 （3）血壓：由于老年人動(dòng)脈彈性降低，擴(kuò)張度減退，因此收縮壓隨增齡而升高，運(yùn)動(dòng)時(shí)，舒張壓雖與年輕人比較無多大變化，而收縮壓明顯上升，且運(yùn)動(dòng)后血壓恢復(fù)正常也較緩慢，再加之老年人壓力感受器敏感性下降，反射性調(diào)節(jié)機(jī)能降低，因而老年人易發(fā)生體位性低血壓。,1.1.2心血管系統(tǒng)的改變 （1）心臟：老年人心肌細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應(yīng)性減退，心室收縮減慢。腦的血液循環(huán)在30歲以后就逐漸減慢，老年人雖平均腦動(dòng)脈壓保持恒定，但腦血管阻力增加，腦血流量減少，又由于腦耗氧量的減少，直接影響腦能量?jī)?chǔ)備，導(dǎo)致功能減退，如表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)(y249。由此可見，在充分認(rèn)識(shí)老年人生理、心理、病理特點(diǎn)及藥物代謝動(dòng)力學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上，做到合理用藥，減少不良反應(yīng)，對(duì)老年患者尤為重要。,老年人的合理用藥 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)(yīxu233。,藥物是防治疾病的重要武器，但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時(shí)，其產(chǎn)生的結(jié)果有時(shí)是完全不一樣的，這就是所謂的個(gè)體差異。lǐ)用藥,宣城中心醫(yī)院 楊金虎,第一頁，共一百四十四頁。,第二頁，共一百四十四頁。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)隨著年齡而改變，血藥濃度以增高，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制調(diào)節(jié)變差，對(duì)某些藥物作用的敏感性增強(qiáng)，免疫機(jī)制降低，導(dǎo)致過敏反應(yīng)的增加。因此，隨著年齡增加，腦細(xì)胞逐漸老化減少而腦重量減輕，女性較男性明顯。,第四頁，共一百四十四頁。i)、靜脈或毛細(xì)血管表現(xiàn)在彈性纖維進(jìn)行性磨損、斷裂、鈣沉積與血管膠原纖維交聯(lián)，致使血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，從而造成腦、冠脈、腎與肝血流減少?？傊?，老年人的肺組織僵硬，肋軟骨鈣化，肋運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱萎降甚至駝背，或是胸廓硬化變形而成桶狀胸及生理性肺氣腫，使肺活量減少約25%，殘氣量約增加(zēngjiā)50%，由于肺的適應(yīng)性較差，故咳嗽效力下降，當(dāng)有慢性氣管炎時(shí)痰液分泌增加(zēngjiā)氣道阻塞，加重呼吸負(fù)擔(dān)。i kōnɡ)加速；腸平滑肌張力不足，蠕動(dòng)減慢，胰蛋酶等消化酶分泌減少，使消化能力下降。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。由此激素的分泌減少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性隨增齡促性腺激素水平反而升高；不過，男女性老年人的促甲狀腺激素明顯(m237。,第九頁，共一百四十四頁。,第十頁，共一百四十四頁。,第十一頁，共一百四十四頁。 1.2.3老年人發(fā)病的特點(diǎn) （1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對(duì)各種致病因素的抵抗力及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，容易發(fā)病。如老年人潰瘍病，平時(shí)無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。li225。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質(zhì)失調(diào)(shīti225。ng)的藥物劑量、血中藥物的濃度有關(guān)外，與機(jī)體組織器官對(duì)藥物的敏感性亦有很大的關(guān)系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對(duì)藥物的反應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。如老年人對(duì)硝基安定的吸收，分布及消除并不隨年齡的變化，但在藥物效應(yīng)方面則有明顯的改變，在老年人的作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，老年人比青年人更敏感。 1.3.2藥物敏感性的改變對(duì)藥效學(xué)的影響 老年人對(duì)藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。)抑制；對(duì)中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產(chǎn)生明顯的行為異常等。ngzh236。,1.4老年人藥物代謝動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn) 老年人對(duì)藥物吸收、分布、代謝、排泄與青年人有一定差異，但就藥物效應(yīng)和產(chǎn)生不良反應(yīng)而言，吸收與分布的影響并不大，而代謝與排泄具有重要的意義。ngdī)，胃壁細(xì)胞功能減退。ngdī)。 由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度(n243。由于老年人血漿蛋白水平低于青年人，高結(jié)合率（＞90%）及低分布容積（＜0.20L/kg） 的藥物更易受到影響，藥物與血漿蛋白結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象較青年更明顯，與蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物可將結(jié)合力弱的藥物置換出來，使后者在血漿中的游離濃度(n243。,第二十頁，共一百四十四頁。,1.4.3代謝 肝微粒體羥化酶系統(tǒng)的代謝率，多種羥化型的轉(zhuǎn)換、結(jié)合(j