【正文】 。新生兒應用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。n)，對中樞神經系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。,第六十九頁，共一百四十四頁。nl237?；前匪帯⑶嗝顾?、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長。,第六十八頁，共一百四十四頁。 藥酶的誘導作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達成人水平。ng)肝代謝率高于嬰兒和成人。r t243。出生后1個月藥物的代謝速率增加明顯，此后變緩，1年后接近成人水平。l236。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。,第六十五頁，共一百四十四頁。游離膽紅素穿過血腦屏障，引起腦損害。新生兒苯妥英鈉分布容積為1.3L/kg，成人僅為0.61L/kg，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為0.3L/kg和0.15L/kg。,新生兒藥物蛋白結合率比成人低，原因是①血清白蛋白和r球蛋白濃度低于成人；②新生兒白蛋白結合能力低于成人。大多數(shù)藥物嬰兒的Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時Vd比成人大3倍。,第六十三頁，共一百四十四頁。例如，苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥，G6PD缺乏者對與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏，甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應用可引起全身毒性。,（2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用(w224。盡管新生兒很少應用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英納、丙戊酸鈉、對乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶堿、地西泮、磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同；由于出生后幾周內胃酸缺乏，青霉素、氨芐青霉素生物利用度增加達60%，而成人只有(zhǐyǒu)30%。新生兒與嬰兒的胃排空時間和胃液PH值與成人不同，新生兒胃排空時間大于68小時，出生后68個月才逐漸接近成人。,第六十一頁，共一百四十四頁。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復雜、更加困難，這些特別應引起重視。其體重、組成在不斷變化，藥代動力學及藥效學也在不斷變化。)反映醫(yī)藥本身的真實情況，“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點）誤導患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負面影響。n)遵從醫(yī)囑等。,（4）繁多的藥物劑型與規(guī)格 如硝苯地平又稱硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片劑10 mg/片、膠囊劑5mg/粒、10mg/粒，控釋片20mg/片，噴霧劑100mg/瓶；同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生產的硝苯地平稱拜心通，為控釋片，30mg/片；山東德州生產的硝苯地平稱高寧，為緩釋片，10 mg/片如此眾多的規(guī)格與劑型，令人眼花繚亂。 （3）復方藥物制劑 復方制劑是臨床常用藥物之一。)用藥現(xiàn)象。有人作過調查：1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達87%，患三種以上疾病的占61%；他們大都到多個醫(yī)療機構去診治。ng)藥。 D療程要適當，停藥要及時。 A明確診斷，掌握病情，采取準確的對病治療和對癥治療。對大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常，應注意維持量的調整。 Q撲熱息痛：由于(y243。老年人宜適當減少劑量。 K左旋多巴：老年人用藥易發(fā)生嚴重不良反應，如低血壓、暈厥、惡心、嘔吐，有時使抑郁癥加重，定向障礙及妄想等，應減少劑量，并密切觀察。,第五十一頁，共一百四十四頁。)肺功能總量超過400mg 時更應注意。故大劑量使用時宜謹慎。ngdī)而半衰期延長，增強此類藥物的耳毒性和腎毒性。 B苯妥英鈉：腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經和血液系統(tǒng)的副作用，應適當減少(jiǎnshǎo)藥量。這些影響往往導致不良反應的發(fā)生。 1.8藥物對老年人的影響 老年人因生理因素影響到藥物處理，藥動學發(fā)生改變，血藥濃度增高，體內穩(wěn)定機制的減退，降低了對藥物作用的代償功能(gōngn233。 但是如果心臟的傳導功能和起搏功能受損時，并用這兩類藥物就會發(fā)生嚴重的不良后果。 （6）長期服藥對藥物相互的影響：長期服用某些藥物，如皮質激素、口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、長期飲酒、服用毒性藥物（如氨甲喋呤、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等藥物）的病人容易發(fā)生藥物相互作用。,第四十六頁，共一百四十四頁。而且引起毒性增加，療效降低的藥物相互作用，大多是同時并用了多種藥物所致。,第四十五頁，共一百四十四頁。,1.7.2藥物相互作用的個體差異 藥物相互作用的發(fā)生受并用藥物的劑量、用藥時間、年齡(ni225。如是為了解毒，減輕不良反應，可以或必須并用。,第四十三頁，共一百四十四頁。li225。,（2）不良臨床效應：最不好的臨床效應是治療(zh236。異煙肼對末梢神經的毒性。臨床上有許多配方接近這種效應。y242。ng)的性質上，即可同個體并用相同藥物可以出現(xiàn)不同性質的藥物相互作用(zu242。ng)的性質，程度受年齡、劑量、用藥時間、病情等多種因素影響而存在很大的個體差異。藥物相互作用(zu242。例如治療冠心病時并用β阻滯劑和硝酸類基本上可以取得治療作用(zu242。ng)效應可以是協(xié)同、拮抗、累加及無關四種情況。故在長期用藥后不可突然停藥，均應采取逐漸減量停藥方法。u)；抗精神病藥物治療，一般維持用藥12年左右(zuǒy242。 （3）防止藥源性疾?。洪L期應用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長期應用廣譜抗生素可引起二重感染；氯丙嗪可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過2周。如依米丁長期應用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；②半衰期較長的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長達12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會蓄積中毒；③有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長期應用則可導致體內維生素不平衡，影響機體的正常功能，甚至中毒。為此可應用利尿劑治療水鈉潴留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強體內腎素血管緊張素的活性而引起血壓增高，使治療作用減退，對此可應用轉換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。ow249。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。氨茶堿的吸收率以上午7時吸收率較高，以上午7時服較好，阿司匹林在上午6時服半衰期較長，消除慢，藥效高，晚上6時服藥療效較差。故在上午服應適當減量。皮質激素一天劑量一次服用比三次服用的副作用少，療效好，因為服用皮質激素對垂體促皮質激素（ACTH）的抑制程度，每于服一次明顯低于每天服用三次（上午8點給藥，對血、尿中17或121羥類固醇的儲量影響(yǐngxiǎng)不大，但每天三次服，可使皮質類固醇的排泄量降低一半），因此應將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑泥松）早晨給予。,第三十四頁，共一百四十四頁。,（2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責任：多數(shù)老年患者(hu224。,第三十二頁，共一百四十四頁。,第三十一頁，共一百四十四頁。,第三十頁，共一百四十四頁。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。li224。醫(yī)師與藥師除了應耐心解釋用藥方法外，應盡量簡化藥療方案，使老年患者(hu224。,（2）給予最低有效劑量：老年人用藥應以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/21/3或3/4的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。)患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應少或輕的藥物。nz233。ng)血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度制定個體化給藥方案。85歲時腎血流量僅為40歲時的1/2左右，主要經腎排泄的藥物半衰期延長，血濃度增加，容易產生藥物毒性反應。只是在發(fā)生并發(fā)癥或某些應激狀態(tài)時，才由于老年人的調節(jié)功能、應激功能、代償功能的減退(jiǎntu236。,第二十三頁，共一百四十四頁。n)。,第二十二頁，共一百四十四頁。h233。,隨著年齡的增長(zēngzhǎng)，老年人血漿蛋白儲量降低，尤其是白蛋白的濃度降低，使某些藥物的血漿蛋白的結合降低，可影響藥物的分布容積，血漿中游離藥物濃度升高，這在藥物效應方面具有重要意義。ngd249。ngd249。,第十九頁，共一百四十四頁。胃酸分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減慢，影響口服藥物吸收速度與吸收程度。 1.4.1吸收 口服是藥物進入人體內的最常用的途徑。)、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。,第十七頁，共一百四十四頁。用藥后往往不良反應的發(fā)生率及嚴重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調查，80歲以上患者藥物不良反應率為24%，而4150歲的病人僅11.8%；雖然老年人發(fā)生不良反應有著諸多的原因，但因老年人患多種疾病需多種藥物合并使用而造成藥物不良反應高發(fā)生率亦是重要因素之一。老年人用吩噻嗪類、β受體阻滯劑、腎上腺能神經阻斷劑、三環(huán)類抗憂郁藥及利尿劑等藥物，均能增高體位性低血壓的發(fā)生率，并能增加變化的幅度；但是，由于β受體效應機制的靈敏度降低，異丙腎上腺素的 增加心率作用在老年人則降低，然而因首過效應的降低，血藥濃度升高，其藥效仍呈平衡狀態(tài)。,第十五頁，共一百四十四頁。o)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。o)帶來困難。老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴重心律失常甚至猝死。另外，由于老年人反應性低下，對冷熱、疼痛反應性差，體溫調節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。,1.2.2老年人發(fā)病規(guī)律 流行病學調查顯示：在城市老年人主要疾病(j237。,1.2老年人的患病特點 1.2.1老年人疾病的主要分類 老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點都明顯不同于中青年人。,1.1.7免疫功能的改變 老年人細胞免疫功能普遍降低，易罹嚴重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。ngxiǎn)減少。,第八頁，共一百四十四頁。,第七頁，共一百四十四頁。,第六頁，共一百四十四頁。 （3）血壓：由于老年人動脈彈性降低，擴張度減退，因此收縮壓隨增齡而升高，運動時，舒張壓雖與年輕人比較無多大變化，而收縮壓明顯上升，且運動后血壓恢復正常也較緩慢，再加之老年人壓力感受器敏感性下降，反射性調節(jié)機能降低，因而老年人易發(fā)生體位性低血壓。,1.1.2心血管系統(tǒng)的改變 （1）心臟：老年人心肌細胞內脂褐質沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應性減退，心室收縮減慢。腦的血液循環(huán)在30歲以后就逐漸減慢，老年人雖平均腦動脈壓保持恒定，但腦血管阻力增加，腦血流量減少，又由于腦耗氧量的減少，直接影響腦能量儲備，導致功能減退，如表現(xiàn)為運動(y249。由此可見，在充分認識老年人生理、心理、病理特點及藥物代謝動力學規(guī)律的基礎上，做到合理用藥，減少不良反應，對老年患者尤為重要。,老年人的合理用藥 隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(yīxu233。,藥物是防治疾病的重要武器，但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產生的結果有時是完全不一樣的，這就是所謂的個體差異。lǐ)用藥,宣城中心醫(yī)院 楊金虎,第一頁，共一百四十四頁。,第二頁，共一百四十四頁。藥動學特點隨著年齡而改變，血藥濃度以增高，體內穩(wěn)態(tài)機制調節(jié)變差，對某些藥物作用的敏感性增強，免疫機制降低，導致過敏反應的增加。因此，隨著年齡增加，腦細胞逐漸老化減少而腦重量減輕，女性較男性明顯。,第四頁，共一百四十四頁。i)、靜脈或毛細血管表現(xiàn)在彈性纖維進行性磨損、斷裂、鈣沉積與血管膠原纖維交聯(lián)，致使血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，從而造成腦、冠脈、腎與肝血流減少?？傊?，老年人的肺組織僵硬，肋軟骨鈣化，肋運動減弱，脊柱萎降甚至駝背，或是胸廓硬化變形而成桶狀胸及生理性肺氣腫，使肺活量減少約25%，殘氣量約增加(zēngjiā)50%，由于肺的適應性較差，故咳嗽效力下降，當有慢性氣管炎時痰液分泌增加(zēngjiā)氣道阻塞，加重呼吸負擔。i kōnɡ)加速；腸平滑肌張力不足，蠕動減慢，胰蛋酶等消化酶分泌減少，使消化能力下降。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。由此激素的分泌減少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性隨增齡促性腺激素水平反而升高；不過，男女性老年人的促甲狀腺激素明顯(m237。,第九頁，共一百四十四頁。,第十頁，共一百四十四頁。,第十一頁，共一百四十四頁。 1.2.3老年人發(fā)病的特點 （1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應能力減弱，容易發(fā)病。如老年人潰瘍病，平時無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。li225。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質失調(shīti225。ng)的藥物劑量、血中藥物的濃度有關外，與機體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對藥物的反應也發(fā)生相應的改變。如老年人對硝基安定的吸收，分布及消除并不隨年齡的變化，但在藥物效應方面則有明顯的改變，在老年人的作用持續(xù)時間延長，老年人比青年人更敏感。 1.3.2藥物敏感性的改變對藥效學的影響 老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。)抑制；對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產生明顯的行為異常等。ngzh236。,1.4老年人藥物代謝動力學的特點 老年人對藥物吸收、分布、代謝、排泄與青年人有一定差異，但就藥物效應和產生不良反應而言，吸收與分布的影響并不大，而代謝與排泄具有重要的意義。ngdī)，胃壁細胞功能減退。ngdī)。 由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度(n243。由于老年人血漿蛋白水平低于青年人，高結合率（＞90%）及低分布容積（＜0.20L/kg） 的藥物更易受到影響，藥物與血漿蛋白結合的競爭現(xiàn)象較青年更明顯，與蛋白結合力強的藥物可將結合力弱的藥物置換出來，使后者在血漿中的游離濃度(n243。,第二十頁，共一百四十四頁。,1.4.3代謝 肝微粒體羥化酶系統(tǒng)的代謝率，多種羥化型的轉換、結合(j