【正文】 對醫(yī)療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。建立由醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人、藥師、計(jì)算機(jī)信息員等人員組成的管理網(wǎng)絡(luò)小組，負(fù)責(zé)對所屬的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。藥房大門除院內(nèi)、科內(nèi)相關(guān)人員出入外，其余時間保持關(guān)閉上鎖。非上班時間發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)馬上通知醫(yī)院總值班室處理，情況嚴(yán)重的，馬上報告保衛(wèi)科或110，并注意保護(hù)現(xiàn)場。領(lǐng)發(fā)柜內(nèi)藥品時兩人在場，領(lǐng)完藥品后關(guān)保險柜門并上鎖，扭亂密碼，再依次鎖專用庫、藥庫的門鎖。（1）藥庫、藥房和病區(qū)必須為儲存以上藥品準(zhǔn)備陰涼庫，或與之匹配相應(yīng)的空調(diào)和冰箱，以保證儲存空間溫度符合藥品說明書要求；病房領(lǐng)進(jìn)以上藥品，必須嚴(yán)格按說明書要求存放藥品。密封：容器密封以防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入。未經(jīng)許可，任何人不得動用藥品。需冷藏的藥品，用冰箱或冷柜分類儲存，嚴(yán)格控制溫度。5．需低溫等特殊保存的化學(xué)試劑按要求存放。醫(yī)院各種化學(xué)試劑使用管理制度 1．化學(xué)試劑按性質(zhì)不同，實(shí)行分級管理，并指定專人負(fù)責(zé)。必要時將不合格藥品的調(diào)查結(jié)果和有關(guān)資料報告藥品監(jiān)督管理部。(12)外觀性狀或包裝質(zhì)量不符合規(guī)定的藥品。(8)所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品。(4)依法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢，驗(yàn)即銷售的藥。2．有下列情形之一的，確認(rèn)為不合格藥品。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一次，由藥學(xué)部統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。6．麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿/廢貼等容器回收記錄。5．特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。入庫應(yīng)按最小單位包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。2．購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。遵循不良反應(yīng)“可疑即報”的原則。藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。(3)一次臨床用血、備血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科(血庫)會診醫(yī)師簽名后報醫(yī)務(wù)處(科)批準(zhǔn)。臨床輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。輸注前經(jīng)過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險最高。應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用血液制品替代物。醫(yī)院血液制劑使用的原則及管理制度 血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。六、生物制品的養(yǎng)護(hù)生物制品因其特殊性，應(yīng)列為重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，按規(guī)定進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，作好相關(guān)記錄并建立養(yǎng)護(hù)檔案。生物制品應(yīng)在來貨運(yùn)輸儲藏條件符合規(guī)定的前提下，在1個小時內(nèi)驗(yàn)收完畢，并交保管員及時入庫。(八)診斷用品用于檢測相應(yīng)的抗原、抗體或機(jī)體免疫狀態(tài)的制品，包括毒素、診斷血清，分群血清、分型血清、因子血清、診斷菌液，抗原或抗體致敏血球、免疫擴(kuò)散板等。(六)混合制劑由菌苗、疫苗混合而成。通常是馬的免疫血清制品。如口服多價痢疾噬菌體。目前已經(jīng)納入生物制品批簽發(fā)管理的藥品有：人血白蛋白及疫苗類生物制品。2．健康監(jiān)測：每年員工應(yīng)進(jìn)行體格檢查。(3)操作人員在允許進(jìn)行常規(guī)抗腫瘤藥物配置前必須通過無菌操作技術(shù)的認(rèn)證以及配置抗腫瘤藥物的標(biāo)準(zhǔn)操作、安全處置抗腫瘤藥物知識和技能的認(rèn)證。管理制度和操作規(guī)程應(yīng)定期回顧和更新，以保證獲取最新或修訂的信息。5．轉(zhuǎn)運(yùn)裝置配置好的藥物應(yīng)當(dāng)及時的放入封閉的塑料袋中此過程最好在控制區(qū)內(nèi)完成，再運(yùn)送至用藥的地點(diǎn)。2．西林瓶的操作由于西林瓶中的氣壓會升高，操作時應(yīng)盡量小心，避免產(chǎn)生藥物，的氣霧。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)；一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理并及時上報有關(guān)部門二、在生物安全柜中配置藥物1．安瓿的操作(1)擦拭安瓿的頸部。(6)特殊化療藥物外滲時，按指導(dǎo)注射相應(yīng)的解毒劑。(2)保留針頭，患肢制動。2．藥品調(diào)配調(diào)配抗腫瘤藥物須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。3．抗腫瘤藥物的沖配環(huán)境必須符合要求，沖配操作必須嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程。一、抗腫瘤藥物的管理1．抗腫瘤藥物應(yīng)該有顯著標(biāo)示，表明需謹(jǐn)慎處理。11．定期對高危(危害)藥品眉錄進(jìn)行更新并向全院醫(yī)護(hù)人員公示。7．高危(危害)藥品臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核制度，確保調(diào)劑和使用的準(zhǔn)確無誤。3．高危藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置警示牌或具體相關(guān)藥品貼有高危標(biāo)識(黃底黑字)，提示藥學(xué)及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員注意。8．涉及特殊管理藥品的急救藥品，嚴(yán)格按特殊管理藥品合理制度執(zhí)行。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標(biāo)簽與盒內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。3．臨床各病區(qū)及相關(guān)科室急救藥品的儲備清單應(yīng)寫明藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、效期等相關(guān)藥品信息，調(diào)劑室及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長簽名，一式兩份，相關(guān)調(diào)劑室保存一份，臨床相關(guān)科室保存一份以便統(tǒng)一管理。10．醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督小組定期督查各科室急救藥品的管理情況，對存在的問題提出整改意見，并督查整改落實(shí)情況。5．驗(yàn)收預(yù)防性生物制品、血液制品，應(yīng)有加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的《生物制品進(jìn)口批件》或《生物制品批簽發(fā)》。2．購進(jìn)進(jìn)口藥品，必須嚴(yán)格審核供貨單位的合法資質(zhì)及質(zhì)量保證能力，索取和審核蓋有供貨單位原印章的合法證照復(fù)印件，簽訂合同時注明有關(guān)質(zhì)量條款并對供貨單位質(zhì)量保證體系予以了解。1．為規(guī)范對進(jìn)口藥品的管理，確保進(jìn)口藥品質(zhì)量，對進(jìn)口藥品進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量控制，根據(jù)《藥品管理法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)要求，特制定本制度。①驗(yàn)收進(jìn)口藥品應(yīng)依據(jù)加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》和《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報告書》或《進(jìn)口藥品通關(guān)單》等證明資料進(jìn)行驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄；②進(jìn)口藥品內(nèi)外包裝的標(biāo)簽都必須用中文標(biāo)明藥品名稱、主要成分、注冊證號，并有中文說明書。8．加強(qiáng)對進(jìn)口藥品的養(yǎng)護(hù)管理，對新使用的進(jìn)口藥品應(yīng)建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案9．醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督小組統(tǒng)一負(fù)責(zé)急救藥品管理的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查(包括品種、數(shù)量、外觀質(zhì)量、有效期、保存條件等)。2．相關(guān)科室首次領(lǐng)用急救藥品，根據(jù)臨床需求向相關(guān)調(diào)劑室提出書面申請，經(jīng)調(diào)劑室確認(rèn)后，填寫統(tǒng)一的“急救藥品儲備清單”，調(diào)劑室配發(fā)藥品。5．護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士須定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。各相關(guān)科室補(bǔ)充領(lǐng)用急救藥品需憑醫(yī)囑單或處方到相關(guān)調(diào)劑室領(lǐng)取。2．高危藥品藥物貯存應(yīng)符合醫(yī)院“藥品貯存管理制度”，設(shè)置專門的存放處，并有統(tǒng)一黑底白字警示標(biāo)志。6．加強(qiáng)高危(危害)藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出、并建立日清月結(jié)的盤點(diǎn)制度，病房區(qū)藥房每月盤點(diǎn)一次，病房區(qū)護(hù)士站每日清點(diǎn)一次。10．新引進(jìn)的高危(危害)藥品要經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的充分論證，引進(jìn)后及時將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。工作人員應(yīng)盡量減少不必要的接觸，防止藥物通過任何途徑進(jìn)入人體；盡量減少抗腫瘤藥物污染環(huán)境。用于貯藏抗腫瘤藥物的設(shè)備必須設(shè)計(jì)成盡可能減少藥物的破損。二、抗腫瘤藥物的使用1．處方醫(yī)師資格：應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式 具體操作步驟如下：(1)停止化療。(5)避免外滲部位受壓。(9)通知醫(yī)生，并討論外滲部位是否需要進(jìn)一步處理及拍片7．安全用藥在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應(yīng)注意與其他藥物之間的配伍禁忌。(4)最好使用帶有過濾網(wǎng)膜的針筒，以避免破碎玻璃屑被抽入針筒。(2)容器的外表面應(yīng)當(dāng)用織物擦過以除去可能的污染，容器的表面必須用酒精擦拭，容器最好使用適當(dāng)?shù)姆饪凇Ｅ渲弥行呢?fù)責(zé)人要切實(shí)把職業(yè)安全教育放在首位，制定專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，介紹抗腫瘤藥物的副反應(yīng)及防護(hù)原則，制定防護(hù)制度及操作流程，搞好全員培訓(xùn)，并將防護(hù)知識納入質(zhì)量控制及考核內(nèi)容。(2)所有涉及抗腫瘤藥物配藥、給藥和棄藥的工作人員、護(hù)理接受抗腫瘤藥物病人的人員，以及在此環(huán)境中工作的人員必須接受安全操作程序的更新。五、健康監(jiān)測和監(jiān)督1．員工知曉權(quán)：各中心主管應(yīng)提醒員工在工作區(qū)域抗腫瘤藥物可能存在的潛在暴露，以及腫瘤藥物對工作人員有潛在危險。一、生物制品的概念生物制品是應(yīng)用普通的或以基因工程、細(xì)胞工程、蛋白質(zhì)工程、發(fā)酵等生物技術(shù)獲得的微生物、細(xì)胞及各種動物和人源的組織或液體等生物材料制備，用于人類疾病預(yù)防、治療和診斷的藥品。(二)噬菌體由特定宿主菌的噬菌體制成。(四)抗血清與抗毒素指經(jīng)抗原免疫動物后，采血分離血漿或血清制成的藥品。為減慢吸收、延長作用時間，加入佐劑(如氫氧化鋁)制成吸附精制類毒素。包括球蛋白、白蛋白等，如凍干人血漿、胎盤血液制品。四、生物制品的驗(yàn)收驗(yàn)收生物制品應(yīng)根據(jù)供貨單位原印章的同批次《生物制品批簽發(fā)》復(fù)印件及檢驗(yàn)報告進(jìn)行驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄，驗(yàn)收進(jìn)口生物制品還需索取《進(jìn)口藥品注冊證》、進(jìn)口生物制品檢驗(yàn)報告或通關(guān)單。由于破損、變質(zhì)、過期失效而不可供藥用的品種，應(yīng)清點(diǎn)登記，單獨(dú)妥善保管，并列表上報醫(yī)院藥品質(zhì)量管理委員會，等侯處理意見。生物制品在出庫復(fù)核時要對品種、數(shù)量進(jìn)行復(fù)查核對，并做好出庫復(fù)核記錄。一、血液制劑使用原則1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，做好以下管理工作：(1)來源管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給(醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲血、自體輸血除外)。(3)人員管理輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。(2)主治醫(yī)師以上職稱(含)的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)輸血申請單。(1)來源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。(2)應(yīng)用管理醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行有效地的血液警戒和藥物警戒。依照《藥品管理法》及相應(yīng)管理辦法，對這些藥品實(shí)行特殊管理。麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄3．特殊藥品的采購應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級申報，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公司采購。醫(yī)療用毒性藥品要劃定倉庫或倉位，專柜力口鎖并專人保管，嚴(yán)禁與其他