病歷質(zhì)量管理規(guī)定-全文預(yù)覽
【正文】 收回，做到病案無丟失，整理及時、電腦信息輸入及時、歸檔上架及時。一份真實完整的病案比不僅能反映醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、核心制度的執(zhí)行落實情況，同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險理賠的法律依據(jù)。?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每三個月對病歷進行一次質(zhì)量評比。死亡病歷于7天內(nèi)完成死亡討論并回收到病案室。? ＞10份／人 乙級病歷，低聘職稱一年，扣科室 15 ℅獎金，個人停職培訓(xùn)2月，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停職期間扣個人30℅工資，扣科室15℅獎金。⑧三、獎懲規(guī)定⑨對每份病歷（包括運行病歷、歸檔病歷）進行質(zhì)量評定。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改。②所有出院病歷須在病人出院后7天內(nèi)完成二級質(zhì)控，并歸檔至病案室。（一）住院病歷三級質(zhì)控一級質(zhì)控（1）一級質(zhì)控員：各科室治療小組組長。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到 90%以上，無丙級病歷。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。負(fù)責(zé)對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規(guī)定有與本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。第一輪科室病歷質(zhì)控時，醫(yī)務(wù)科將隨機抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。全年根據(jù)每月病歷評審結(jié)果，醫(yī)療及護理部分分別設(shè)獎項。㈥信息反饋每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進行歸納總結(jié)，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護理質(zhì)量通報及業(yè)務(wù)查房簡報上進行通報。第二輪：每月2030日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。對終末病歷評審時實行分塊負(fù)責(zé)，并由評審組成員、醫(yī)務(wù)科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認(rèn)可。病歷質(zhì)量評審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報告單質(zhì)量。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。㈣質(zhì)量控制部門職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人對全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。主治醫(yī)師（科室主任）。㈢門(急)診病歷門(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤；門(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；門急診在實施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀病人登記本并做好登記。第一篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定病案質(zhì)量管理規(guī)定為了加強病歷全程監(jiān)控、評價和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實際情況，特制訂本規(guī)定。㈡運行病歷運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)科室負(fù)責(zé)人對本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無丙級病歷。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80
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