【正文】 診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行甲級病歷≥90%，無丙級病歷。2018年9月29日 修訂第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施一、手術(shù)系列科室（一）標準：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。有驗收記錄制度。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。（二）措施：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：建立健全藥事管理與藥物治療學指導(dǎo)管理組織，完善職能。1做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報告統(tǒng)計分析工作。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。嚴禁私自非法采供血。輸血用器材必須符合國家標準。應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。1做好手術(shù)離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，保護組織。做好各項術(shù)前準備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風險性、安全性評估。1消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)全程必須嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)述。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。（7）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（3）患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（6）新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。第18頁，共20頁（4）新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。嚴格交接班制度，必須床旁交接。（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。八、新生兒室安全管理標準和措施（一）標準：（1）新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。（6）新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。（4）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。（二）措施：（1）值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。（5）產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀12小時，無特殊情況才可送回病房。（3）產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（4）嚴格交接班，班班交接、床頭交接。（7）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（3）執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。（6）、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。（2）、嚴格執(zhí)行知情告知制度，履行告知義務(wù)，簽署醫(yī)療文書。（5）、接手術(shù)病人時進行身份核對、識別，防止差錯。（2）、藥品、器材、敷料有專人負責保管，放在固定位置。（6）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。（3）消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。（14）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（11）、使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當符合國家標準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。（8）、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。（6）、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)監(jiān)測，確保符合治療要求。（3）、建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因進行整改，如存在嚴重隱患，應(yīng)當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。三、血液透析室安全管理標準和措施（一）標準：（1）診療操作按照相關(guān)血液透析技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行（2）治療室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備（3）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（7）規(guī)范手術(shù)室國定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負責定期維護。（3）手術(shù)室布局合理、標識清晰，工作流程合理，落實標準預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。（10）健全各項登記制度，交接班本書寫完整，護理文件書寫合格率100%。（6）工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。（3）每月定期進行細菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護人員的手機物品進行監(jiān)測，定期進行滅菌效果監(jiān)測，并有登記。（5）加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（2）醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。第7頁，共20頁（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。（6）操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。（2）充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（4）配備必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（4）藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。（12）嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。（6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。（8）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（7）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。（3）急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。（7）急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施xxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：（1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。（4）門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。第1頁，共20頁（6）急危重病員搶救成功率≥80%。（2）為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。（6）嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。第2頁，共20頁（10）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（7）手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。（二）措施：第3頁，共20頁（1）嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。（5）嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。（11）嚴格查對制定。（15）麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。（18）急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)（19）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（3）病員及家屬同意。（二）措施：第6頁，共20頁（1）嚴禁無資質(zhì)人員操作。（5）及時完成相關(guān)操作記錄。（3）急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。（4）遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。二、手術(shù)室安全管理標準和措施（一）標準：第8頁，共20頁（1）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無菌手術(shù)感染率（2）有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹落實。（5）手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜，有定期的清潔衛(wèi)生制度。（9）各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。（2）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責和操作規(guī)程，防范各種護理缺陷的發(fā)生。（6）規(guī)范護士各類職前帶教、上崗培訓及職后繼續(xù)教育，提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護理人才梯隊建設(shè)。（10）成立護理質(zhì)量控制小組，定期對手術(shù)室護理質(zhì)量進行督查分析，有質(zhì)量控制監(jiān)測記錄。清潔區(qū)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生