【正文】 建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。（8）、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。（7）、建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。（6）、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測，確保符合治療要求。（5）、醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。（3）、建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。（2）、血液凈化室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。三、血液透析室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）診療操作按照相關(guān)血液透析技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行（2）治療室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備（3）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（9）健全護(hù)理文件書寫規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。（7）規(guī)范手術(shù)室國定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負(fù)責(zé)定期維護(hù)。（5）執(zhí)行術(shù)前探訪制度，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護(hù)理，規(guī)范病人交接流程。（3）手術(shù)室布局合理、標(biāo)識清晰，工作流程合理，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。（二）措施：（1）建立并完善手術(shù)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。（10）健全各項登記制度，交接班本書寫完整，護(hù)理文件書寫合格率100%。（8）急救設(shè)備完好率100%，并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（6）工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。（4）無過期的滅菌物品。（3）每月定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手機(jī)物品進(jìn)行監(jiān)測，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，并有登記。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（5）加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。（2）醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。（二）措施：（1）加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。第7頁，共20頁（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（2）院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。（6）操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。（4）認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。（2）充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（6）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（4）配備必要的搶救藥品和設(shè)備。（2）有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(6)及時完成病歷書寫和記錄。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。第5頁，共20頁(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（6）完善輸血前各項檢查。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（17）病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。（14）標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。（12）嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。（10）嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。（8）麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。（6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。（4）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。（10）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（8）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（6）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。（2）術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（9）及時完成病歷書寫和記錄。（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。（5）在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。（3）急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。（二）措施：（1）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。（7）急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。（3）會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施xxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。（2）病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（4）門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。（5）緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。第1頁，共20頁（6）急危重病員搶救成功率≥80%。（8）消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。（4）參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。（6）嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。（8）及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。第2頁，共20頁（10）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。（3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（5）病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（7）手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（9）手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。（二）措施：第3頁，共20頁（1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。（3）做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（7）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。（9）嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。（11）嚴(yán)格查對制定。（13）及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。（15）麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。第4頁，共20頁（16）主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。（18）急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)（19）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。三、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進(jìn)行病例討論。（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。四、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）操作人員必須具有相應(yīng)資格。（3）病員及家屬同意。（5）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：第6頁，共20頁（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。（3）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。（5）及時完成相關(guān)操作記錄。重點部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施一、急診室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。（3）急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。（5）各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。（3）嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。（4）遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。（6）進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救（7）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。二、手術(shù)室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：第8頁，共20頁（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無菌手術(shù)感染率（2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹落實。手術(shù)室各項消毒隔離滅菌率100%。（5）手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜，有定期的清潔衛(wèi)生制度。（7）對參觀人員、實習(xí)人員有管理制度。（9）各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。（11）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，防范各種護(hù)理缺陷的發(fā)生。第9頁，共20頁（4）規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士與手術(shù)間比達(dá)到3:1。（6）規(guī)范護(hù)士各類職前帶教、上崗培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護(hù)理人才梯隊建設(shè)。（8）根據(jù)國家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物。（10）成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查分析，有質(zhì)量控制監(jiān)測記錄。（二）措施：（1）、建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等第10頁，共20頁 制度。清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定Ⅲ類環(huán)境的要求；清潔