【正文】 職責（一）督導組職責：制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求；決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；制定醫(yī)務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況；根據(jù)檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。第二章組織管理第三條組織機構醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。本方案適用于我院所有具有處方權的醫(yī)師。八、申訴對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。，每降低一個百分點加質(zhì)控分2分。（1）合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理工作小組每月對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫(yī)師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。（4）臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。六、管理措施（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。發(fā)出藥品應注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。 查對制度是保證藥品質(zhì)量及發(fā)藥質(zhì)量的重要措施。（3）發(fā)藥 發(fā)藥是處方調(diào)配工作的最后環(huán)節(jié)，要使差錯不出門，必須把好這一關。（2）調(diào)配 處方調(diào)配是發(fā)藥工作中的重要一環(huán)，為使配方準確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認真讀一遍，如發(fā)現(xiàn)有疑問，應與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進行調(diào)配。②處方正文的審核:藥名、規(guī)格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對精神藥品、麻醉藥品是否按相關管理辦法執(zhí)行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽性，讓醫(yī)生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據(jù)及分析。四、臨床合理用藥監(jiān)督管理規(guī)定 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應人群、適應證和給藥途徑。（6）遵循藥品說明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關規(guī)定與程序。醫(yī)師根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。 臨床合理用藥的目的是為了在充分發(fā)揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應。第二篇：醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理與治療學委員會、院辦公會研究決定，制定此辦法?？咕幬飸貌缓侠肀壤∮?0%的，進行警示談話，并在院內(nèi)公示；不合理比例在20%－30%的給予通報批評，取消當年評優(yōu)、評先資格；不合理比例在30%－40%的暫停3個月處方權，取消當年專業(yè)技術職務晉升資格；不合理比例在40%－50%的，暫停6個月處方權，低聘一級專業(yè)技術職務一年；不合理比例在50%－60％的暫停6個月執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術職務二年；不合理比例在60%－70%的，暫停1年執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術職務三年；不合理比例大于70%的，上報上級衛(wèi)生行政部門，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。第二十三條處方點評處罰。第二十一條歸檔病歷評價處罰：銷售金額前十位藥品涉及的前十名醫(yī)師歸檔病歷評價：不合理用藥病歷，給予醫(yī)囑醫(yī)師不合理用藥金額30%處罰。第十七條 臨床用藥督導組負責月銷售金額前十位藥品、前十位抗菌藥物及使用醫(yī)師統(tǒng)計，由病案室抽取相關醫(yī)師歸檔病歷。明確臨床醫(yī)師用藥權限：非限制性使用抗菌藥物，即有處方權的臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情均有權限使用；限制使用抗菌藥物應經(jīng)具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并在病歷用藥醫(yī)囑上簽字后使用；特殊使用抗菌藥物應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，并須科主任簽名后使用。門診藥房每天對門診處方進行質(zhì)量監(jiān)控，并記錄；臨床用藥督導組每月隨機抽取不少于5日量處方進行處方質(zhì)量評價。第四章臨床用藥管理目標第八條醫(yī)院總藥費比率第五章臨床用藥管理措施第九條實施臨床用藥督導三級負責制。第三章建立臨床用藥督導組織，明確管理職責第六條 臨床用藥督導組織由業(yè)務主管院長為組長，監(jiān)察辦主任、醫(yī)政科科長、藥劑科科長為副組長，成員由醫(yī)政、藥劑、醫(yī)院感染辦公室等相關職能部門及臨床專家組成。藥劑科應及時向申請用藥科室反饋采購信息。第二章藥品臨床供應規(guī)定第二條醫(yī)院用藥目錄制定：持續(xù)性完善醫(yī)院用藥目錄。根據(jù)省委組織部、省監(jiān)察廳、省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強全省三級醫(yī)療機構臨床用藥管理的意見》（豫衛(wèi)醫(yī)[2010]6號）及《河南省衛(wèi)生廳關于加強醫(yī)療機構臨床用藥管理的通知》（豫衛(wèi)糾[2010]7號）的相關要求，結合醫(yī)院實際情況制定此管理辦法。第四條醫(yī)院用藥目錄外品種臨時引用管理：日常工作中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要應用醫(yī)院藥品目錄外藥品，由臨床科主任寫出臨時用藥申請，經(jīng)主管院長審批后，交藥劑科主任辦理。第五條 為保證用藥安全，嚴禁自備用藥，特殊情況報醫(yī)務科經(jīng)主管院長批準后方可使用。每季度召開例會，匯總、分析醫(yī)院臨床用藥督導及相關制度落實情況，對存在的問題提出解決、改進措施。第十一條實施處方點評制度。制定抗菌藥物分級管理目錄，把抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用、特殊使用三級目錄。第六章臨床用藥考評第十六條臨床用藥督導組每月負責統(tǒng)計臨床各科室的藥費比率及歸檔病歷抗菌藥物應用比率。第七章臨床用藥獎懲第二十條超藥費比率處罰：臨床科室每超過規(guī)定藥費比的1%，扣全科獎金5%，扣科主任獎金5%；超過5%以上者停發(fā)當月獎金；用藥督導組對超用藥比科室全科臨床醫(yī)生歸檔病歷進行評價，對不合理用藥病歷，按不合理用藥金額30%處罰；連續(xù)兩次超藥費比科室，醫(yī)院給予科主任進行誡勉談話，連續(xù)三次超藥費比科室，取消科室當年評先資格；年藥費比超過規(guī)定藥費比5%的科室，免去科主任職務。有下列情況之一者，每項扣科室獎金50元；對特殊用藥、價格較貴重藥品、高檔抗菌藥物應用、聯(lián)合應用病程記錄無用藥指征者；及上述藥品用藥時間較長，病程記錄無療效評價者；抗菌藥物應用病歷不遵守分級管理制度，病歷用藥醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽字；病情感染嚴重，不做病原微生物檢驗者；預防用藥聯(lián)合使用三種抗菌藥物；換用、聯(lián)合應用抗菌藥物無原因分析者；應用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外品種，價格昂貴藥品，特殊用藥等不告知患者或其家屬，在病歷上無簽字者；不符合特殊病情，生理狀況使用抗菌藥物無說明原因者。對臨床各科室抗菌藥物使用金額排在前3名醫(yī)師病歷，組織臨床專家評價。第二十七條每月歸檔病歷用藥評價情況、現(xiàn)病歷用藥督導情況、處方評價情