【正文】 內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。原發(fā)性癲癇通常缺少局灶性腦癥狀發(fā)作過后多無明顯癥狀。部分肺癆患者的已愈合的結(jié) 核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟５湫偷姆伟b是急性發(fā)病，高 熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力，消瘦等全身癥狀。(三)大腸癌 【類證鑒別】 痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點要注意區(qū)別。此外實驗室檢查對明確診斷具有重要價值如血常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便隱血試驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。（四)腎癌、膀胱癌 【類證鑒別】 多囊腎常有腰、腹疼痛血尿或蛋白尿出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多往往合并其他多囊臟器?？拱A治療有效。癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。 中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆，而表現(xiàn)為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。三十五、乳癖 【類證鑒別】與乳巖鑒別：乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質(zhì)地堅硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處，皮疹為針尖至綠豆大小的水皰，常為一群，l 周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。內(nèi)痔和外痔的區(qū)別中,外痔位于齒線以下，以疼痛、腫塊為主要癥狀，肛門周圍長有大小不等、形狀不一的皮贅。三十九、腸癰 【類證鑒別】 、十二指腸潰瘍穿孔穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛劇烈，但體征不明顯。四十、崩漏 【類證鑒別】，月經(jīng)過多是經(jīng)量過多如崩，經(jīng)期延長是行經(jīng)時間長似漏。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。四十三、痄腮 【類證鑒別】化膿性腮腺炎痄腮（流行性腮腺炎）是由腮腺炎時邪（腮腺炎病毒）引起的一。2．腸痛 多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，右下腹有壓痛及反跳痛，婦科檢查正常。 主要是周期或先或后，但多在1～2周內(nèi)波動，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理即提前或推后7天以上2周以內(nèi)，經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。多有肝濁音界消失，X線**或攝片可有腹腔游離氣體。其中以炎性外痔最多見，主要表現(xiàn)為肛緣皮膚皺襞突起，紅腫熱痛、水腫、充血明顯，有壓痛，排便時疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不適和發(fā)熱。內(nèi)痔發(fā)生在肛管齒狀線以上，內(nèi)痔一般不痛，以便血、痔核脫出為主要癥狀，嚴(yán)重時會噴血、痔核脫出后不能自行還納，還有大便困難、便后擦不干凈、有墜脹感等。三十六、蛇串瘡 【類證鑒別】 與熱瘡鑒別：蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。三十四、腰痛 【類證鑒別】、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。三十三、痿癥 【類證鑒別】痿癥肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運(yùn)動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛可伴見尿血B超、腹部X線等有助于診斷。痔疾屬外科疾病起病緩病程長一般不伴有全身癥狀其大便下血特點為便時或便后出血常伴有肛門墜脹或異物感多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。一般發(fā)病較急常以發(fā)熱伴有嘔吐開始繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征其腹痛多呈陣發(fā)性常在腹瀉后減輕腹瀉次數(shù)可達(dá)每日1020次糞便呈膠凍狀、膿血狀。3．肺癌與肺脹 肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。借助肺部 x 線檢查，痰結(jié)核菌檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查等，有助于 兩者的鑒別。（二）肺癌 【類證鑒別】 1．肺癌與肺癆 肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛，發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。CT、MRI有助于鑒別。二十九、虛勞 【類證鑒別】肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀 ；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。 ：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。二十六、血證 【類證鑒別】 ：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急。梅核氣的診斷要點如上所述。若**日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致陽痿，故陽痿病情重于**。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。膏淋證見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。熱淋起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時尿出自如，無疼痛滯澀感，與淋證不同。癃閉復(fù)感濕熱，常可并發(fā)淋證，而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短，《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼 斜等癥，亦與癇 證不同。痿證起病時無神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。痙證抽搐時間長，中風(fēng)抽搐時間短。二十、中風(fēng)【類證鑒別】口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。也有部分中風(fēng)病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。十八、頭痛 【類證鑒別】頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。十三、泄瀉 【類證鑒別】 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。、婦科腹痛相鑒別（1）外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱，即先腹痛后發(fā)熱，其熱勢逐漸加重，疼痛劇烈，痛處固定，壓痛明顯，伴有腹肌緊張和反跳痛，血象常明顯升高，經(jīng)內(nèi)科正確治療，病情不能緩解，甚至逐漸加重者，多為外科腹痛。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對較低。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對較低。脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。兩者都具有四肢抽搐等癥狀，但癎病僅見于發(fā)作之時，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。其病因在于“心血不足”。奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成 肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。五、肺癆 【類證鑒別】 虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞范疇，但兩者是有區(qū)別的。支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。我感覺我突然進(jìn)步了很多，心里有股說不出的喜悅。我終于感覺到我開始學(xué)中醫(yī)了。當(dāng)我要轉(zhuǎn)到普外實習(xí)的時候，我終于忍不住了。我雖然覺得抄這些病歷幾乎提高不了自身的什么修為，但還是決定硬著頭皮抄兩篇交差。偶爾有時候會改方，但原因竟然是學(xué)生開的某幾味藥太便宜，換幾個差不多功效的而價格高一些的藥。中藥只是補(bǔ)一補(bǔ)正氣，提高一下免疫力之類的，根本不是治療疾病的主要手段。那三周和后來的幾次拜訪是我學(xué)到東西最多的時間。我經(jīng)常與腎病的中醫(yī)專家王榮欣老師談?wù)撝嗅t(yī)的各種學(xué)術(shù)問題。繼續(xù)配合治未病中心下基層義診活動，提高我院的知曉率，為醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展起到推動作用。提升醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營意識，具體措施是要進(jìn)一步降低用藥成本比例，拓展服務(wù)范圍，向服務(wù)要效益，向醫(yī)療挖潛要效益。提高收費(fèi)透明度，提供快捷費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。積極配合治未病中心下基層開展義診活動，發(fā)放宣傳單，進(jìn)行健康教育，既提高醫(yī)院的知名度，也增加了醫(yī)院的就診人次。門診就診235人次?！督饏T》創(chuàng)立瀉心湯、柏葉湯和黃土湯 《備急千金要方》首載犀角地黃湯 治則：治火、治氣、治血 1．鼻衄1）邪熱犯肺：清肺泄熱，涼血止血—桑菊飲 2）胃熱熾盛：清胃瀉火，涼血止血—玉女煎 3）肝火上炎：清肝瀉火，涼血止血—龍膽瀉肝湯 4）氣血虧虛：益氣攝血—歸脾湯 2．齒衄1）胃火熾盛：清胃瀉火，涼血止血—加味清胃散合瀉心湯 2）陰虛火旺：滋陰降火，涼血止血—滋水清肝飲合茜根散 3．咳血1）燥熱傷肺：清熱潤肺、寧絡(luò)止血－桑杏湯2）肝火犯肺：清肝瀉火、涼血止血－瀉白散合黛蛤散 3）陰虛肺熱：滋陰潤肺、寧絡(luò)止血－百合固金丸 4．吐血1）胃熱壅盛：清胃瀉熱、化瘀止血－瀉心湯合十灰散 2）肝火犯胃：瀉肝清胃、涼血止血－龍膽瀉肝湯 3）氣虛血溢：健脾益氣攝血－歸脾湯 5．便血1）腸道濕熱：清熱化濕，涼血止血—地榆散合槐角丸 2）氣虛不攝：益氣攝血—歸脾湯3）脾胃虛寒：溫陽健脾，養(yǎng)血止血—黃土湯 6．尿血1）腎氣不固：補(bǔ)益腎氣，固攝止血—無比山藥丸 2）下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧?、涼血止血－小薊飲子3）腎虛火旺：滋陰降火、涼血止血－知柏地黃丸4）脾不統(tǒng)血：補(bǔ)中健脾、益氣攝血－歸脾湯（補(bǔ)中益氣湯）7．紫斑1）血熱妄行：清熱解毒，涼血止血—犀角地黃湯合十灰散 2）陰虛火旺：滋陰降火，寧絡(luò)止血—茜根散（六味地黃丸）3）氣不攝血：補(bǔ)脾益氣攝血—歸脾湯十、心悸治則：實證—祛痰、化飲、清火、行瘀虛證—補(bǔ)血、養(yǎng)血、滋陰、溫陽1）心虛膽怯：鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神－安神定志丸 2）心血不足：補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神—歸脾湯 3）心陽不振：溫補(bǔ)心陽—桂枝甘草龍骨牡蠣湯4）陰虛火旺：滋陰清火、養(yǎng)心安神－天王補(bǔ)心丹朱砂安神丸 5）水飲凌心：振奮心陽、化氣行水、寧心安神—苓桂術(shù)甘 6）瘀阻心脈：活血化瘀、理氣通絡(luò)－桃仁紅花煎合桂甘龍牡7）痰火擾心：清熱化痰，寧心安神—黃連溫膽湯十一、胸痹病名首見《金匱》，“陽微陰弦”創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯等 主要病機(jī)：心脈痹阻1）痰濁閉阻：通陽泄?jié)?、豁痰宣痹－瓜萎薤白半夏滌痰?2）心血瘀阻：活血化瘀、通絡(luò)止痛－血府逐瘀湯 3）氣滯心胸：疏肝理氣、活血通絡(luò)—柴胡疏肝散4）寒凝心脈：辛溫散寒、宣通心脈－枳薤桂枝合當(dāng)歸四逆 5）心腎陰虛：滋陰清火、養(yǎng)心和絡(luò)－天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯6）心腎陽虛：溫補(bǔ)陽氣、振奮心陽－參附湯合右歸飲7）氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰、活血通脈—生脈散合人參養(yǎng)榮湯十二、不寐病名首見于《難經(jīng)》；《金匱》酸棗仁湯治則：補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽（病機(jī)：陽盛陰衰，陰陽失調(diào)）1．實證1）肝火擾心：疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神－龍膽瀉肝湯 2）痰熱擾心：清化痰熱、和中安神－溫膽湯 2．虛證1）心脾兩虛：補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神－歸脾湯2）心膽氣虛：益氣鎮(zhèn)驚、安神定志－安神定志丸合酸棗仁湯 3）心腎不交：滋陰降火、交通心神—六味地黃丸合交泰丸十三、厥證氣、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔總病機(jī)：氣機(jī)逆亂、升降乖戾、氣血陰陽不相順接 治則：實證—開竅、化痰、辟穢而醒神虛證—益氣、回陽、救逆而醒神 1．氣厥1）實證：開竅順氣解郁－通關(guān)散合五磨飲子2）虛證：補(bǔ)氣回陽醒神－四味回陽飲生脈/參附注射液 2．血厥1）實證：平肝潛陽、理氣通瘀－羚角鉤藤湯或通瘀煎 2）虛證：補(bǔ)氣養(yǎng)血－急用獨參湯灌服，繼用人參養(yǎng)營湯 3．痰厥：行氣豁痰－導(dǎo)痰湯十四、自汗、盜汗《金匱》首載盜汗之名《三因極——病證方論》鑒別自汗、盜汗 《景岳全書》自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛1）肺衛(wèi)不固：益氣固表－桂枝加黃芪湯或玉屏風(fēng)散 2）心血不足：養(yǎng)心補(bǔ)血－歸脾湯3）邪