【正文】 防范措施和建議(一)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。六、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：公安機(jī)關(guān)對24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施（瑞海公司13人，中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)11人)。(十一）天津市委、天津市人民政府和濱海新區(qū)黨委、政府未全面貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，對有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作存在的問題失察失管。(七）天津海事部門培訓(xùn)考核不規(guī)范，玩忽職守，未按規(guī)定對危險(xiǎn)貨物集裝箱現(xiàn)場開箱檢查進(jìn)行日常監(jiān)管。(三）天津海關(guān)系統(tǒng)違法違規(guī)審批許可，玩忽職守，未按規(guī)定開展日常監(jiān)管。、超高堆碼危險(xiǎn)貨物。(四）存在的主要問題。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問題(一）企業(yè)基本情況。(二）爆炸后現(xiàn)場救援處置情況。三、事故應(yīng)急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災(zāi)。同時(shí)查明。事故調(diào)查組通過調(diào)取天津海關(guān)H2010通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當(dāng)日瑞海公司危險(xiǎn)品倉庫運(yùn)抵區(qū)儲存的危險(xiǎn)貨物包括第8類及無危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共72種。二、事故直接原因(一)最初起火部位認(rèn)定。(三）環(huán)境污染情況。事故現(xiàn)場形成6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)，8月14日16時(shí)40分，現(xiàn)場明火被撲滅。(五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級各行業(yè)監(jiān)管部門在對企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。三、防范措施(一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。(二）間接原因。(五）深人排查治理事故隱患。三、防范措施及整改建議(一）開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。二、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等8人追究刑事責(zé)任。對反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃)。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進(jìn)人廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等24人，給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。，危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。(二）間接原因儲罐儀表維護(hù)平臺更換項(xiàng)目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實(shí)施安全管控。六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。二、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患?？偨?jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。結(jié)束語：事故給人們帶來危害，也使人們產(chǎn)生反思。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。與此次事故有關(guān)的責(zé)任單位深圳市政府、深圳市公安局、深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲運(yùn)公司均受到處理。該倉庫管理混亂，不按規(guī)定存放危險(xiǎn)化學(xué)品，嚴(yán)重混儲混存各類危險(xiǎn)化學(xué)品，直接導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，引起爆炸。貴溪農(nóng)藥廠儲運(yùn)員、個(gè)體戶司機(jī)違反規(guī)定，將拉運(yùn)有毒化學(xué)品的汽車駛?cè)肴丝诔砻芴幩?，是這起事故的直接原因。，致使周圍約23萬平方米范圍內(nèi)的居民和行人中毒。9月3日3時(shí)，汽車行經(jīng)上饒縣，司機(jī)考慮夜間行車中在路上遭遇兩次截車，想天亮后再繼續(xù)行駛，因押車員的父母家在沙溪鎮(zhèn)，便將汽車開進(jìn)的沙溪鎮(zhèn)新生街。由于油庫領(lǐng)導(dǎo)思想上未能引起高度重視和警覺，在管理上仍存在一些突出的薄弱環(huán)節(jié)。油庫對員工安全教育不夠，要求不嚴(yán)。投入的泡沫滅火劑及干粉153噸，還動用了水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶救傷員。這場大火前后燃燒了104小時(shí)，燒毀油罐5座，老罐區(qū)付之一炬，已無修復(fù)價(jià)值，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失3500多萬元。消防部門接到警報(bào)，立即火速趕赴現(xiàn)場，組織力量控制5號油罐火勢，并冷卻與之相鄰的4號半地下石壁油罐，對3號地上金屬油罐進(jìn)行保護(hù)。第二，事故當(dāng)天班上有7人，其中3人脫離崗位去菜地拔蔥準(zhǔn)備做飯；到23時(shí)，又有2人關(guān)門睡覺。盡管消防隊(duì)及時(shí)出動30多輛消防車奮力撲救，仍有23人被當(dāng)場燒死，有2名重傷員送醫(yī)院搶救無效死亡，17人燒傷。書記亦覺得有問題，讓其向保衛(wèi)科反映。23時(shí)50分，門崗保安員發(fā)現(xiàn)車間有異常氣味，當(dāng)即找班長詢問，班長回答說沒有問題。（4）球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗(yàn)，制造、安裝中的先天性缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)展，造成低應(yīng)力脆性斷裂。破裂前安全閥正常，排污閥正常關(guān)閉。附近400米遠(yuǎn)的苗圃、住宅、建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬元，死36人，重傷50人。另外，事故原因與當(dāng)時(shí)員工素質(zhì)低，企業(yè)管理混亂也有一定關(guān)系。溫州電化廠在灌裝液氯時(shí)，違反了當(dāng)時(shí)國家勞動總局頒發(fā)的《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》關(guān)于“充氣單位在充裝前必須有專人對氣瓶進(jìn)行檢查”，在“瓶內(nèi)沒有余壓”時(shí)嚴(yán)禁充裝的規(guī)定。這天下午1時(shí)55分，溫州電化廠一只灌裝液氯后的鋼瓶突然發(fā)生爆炸，瞬間全廠氣霧彌漫，爆炸形成的蘑菇狀氣柱沖天而起。（4）驅(qū)動機(jī)構(gòu)的空氣軟管的供氣閥開著，因此空氣能夠進(jìn)入，當(dāng)接上軟管時(shí)，驅(qū)動器就會轉(zhuǎn)動閥門。結(jié)果，10月23日，什么安全措施也未用。事故調(diào)查表明，反應(yīng)器與沉降管之間的控制閥是開著的，提供空氣壓力的軟管被錯(cuò)誤的接反，即使當(dāng)閥門驅(qū)動器開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，關(guān)著的閥門也會被打開。爆炸波及了總廠內(nèi)所有設(shè)施。另據(jù)報(bào)道，對事故原因的推斷還有：（民辦煤氣公司）內(nèi)煤氣配管發(fā)生泄漏，引起爆炸燃燒，繼而引燃了供應(yīng)站的液化石油氣儲罐。14小時(shí)后，筒形油罐火災(zāi)被撲滅，球形儲罐雖依然燃燒，但火勢大減。供應(yīng)站內(nèi)原有6座球形儲罐，火災(zāi)發(fā)生后，其中4座隨著巨響相繼爆炸，所剩兩座也發(fā)生傾斜，球罐頂部噴出烈焰。，產(chǎn)生爆炸。這里是風(fēng)景區(qū)，當(dāng)時(shí)正有800多人在此度假，烈火濃煙使150人被燒死，120多人被燒傷，100多輛汽車和14座建筑物被燒毀。由于工廠資金缺乏，管理人員認(rèn)為賺錢比安全重要，對工人的培訓(xùn)逐漸減少，1982年發(fā)生銷售赤字以來，失去了許多熟練工人。事故發(fā)生前兩小時(shí)，一工人沖洗過一根和貯罐相連，但未和罐內(nèi)完全密封的管道，水可能在此時(shí)流入罐中；為防止失水，用氮?dú)獯婀拗锌諝?，也有可能氮?dú)庵泻兴?。?zāi)難的原因存在其它可能性：不但水和罐中液態(tài)MIC反應(yīng)，而且洗滌塔中的堿也能和封閉體系中的毒物反應(yīng)。水和光氣反應(yīng)生成強(qiáng)腐蝕性氯離子，此氯離子和不銹鋼罐反應(yīng)釋放出鐵離子和大量熱，導(dǎo)致氯離子和異氰酸甲酯作用，放出更多熱，加上金屬反應(yīng)釋放出氯化物離子，導(dǎo)致罐中劇烈反應(yīng)開始。對罐中MIC是應(yīng)有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量(11000加侖，占貯罐總量73％)，即使是11000加侖也超過了工廠規(guī)定的極限量(60％)。23：30分，甲基異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的100英尺(30．5米)處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。事故發(fā)生那天晚上的警報(bào)，類似平時(shí)訓(xùn)練時(shí)的警笛聲，這類噪聲每周有20次。⑥博帕爾工廠沒有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來監(jiān)測貯罐，并迅速警告泄漏發(fā)生。”③事故前2小時(shí)；一位受過訓(xùn)練，但不了解工廠操作規(guī)程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接、但沒有完全和罐內(nèi)密封的管道，這是規(guī)章所禁止的。(2)違反操作埋下事故隱患。指出“此工廠具有發(fā)生嚴(yán)重事故的隱患，如一旦發(fā)生問題，后果將不堪設(shè)想”，并勸告廠方為防止泄漏應(yīng)安裝1臺強(qiáng)力噴水裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。，紐約時(shí)報(bào)社組成了調(diào)查小組，對事故原因進(jìn)行了長達(dá)7個(gè)星期的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計(jì)欠缺、維修失靈和忽視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。(6)安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計(jì)的氣體流量不相適應(yīng)，在設(shè)計(jì)上存在著缺點(diǎn)和矛盾。(2)排氣洗滌器和通水軟管沒有及時(shí)投入運(yùn)行。該甲基異氰酸甲脂（MIC）貯罐有一套冷卻系統(tǒng)，℃左右，但該冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已停止運(yùn)轉(zhuǎn)，沒有有效的冷卻系統(tǒng)，不可能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。另外還查明，由于貯罐內(nèi)含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作為反應(yīng)抑制劑加入的)，氯仿分解產(chǎn)生氯離子，使貯罐(材質(zhì)為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕，而產(chǎn)生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應(yīng)的進(jìn)行。由此，世界各國和國際社會加強(qiáng)了對危險(xiǎn)化學(xué)品的管理和立法工作。第一篇：危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例第十講危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例劉利民中國化工安全衛(wèi)生技術(shù)協(xié)會副理事長國外危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例1印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏 1984年12月3月，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏，致使4000名居民中毒死亡，20萬人深受其害。這起事故的發(fā)生，引起世界的震動，也帶來反思。調(diào)查表明，該事故是由于120～240加侖水進(jìn)入甲基異氰酸甲脂(MIC)貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。最后的安全防線是燃燒塔，但結(jié)果燃燒塔也未發(fā)揮作用。印度對博帕爾事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查，認(rèn)為聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄漏的措施上存在嚴(yán)重問題：(1)1984年12月2日，為進(jìn)行維修，關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置。(5)警報(bào)與操作采用手動方式，而不是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行控制。(9)未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。1982年，美國總公司對博帕爾工廠的安全問題曾進(jìn)行一次檢查，并提交了一份批評報(bào)告。點(diǎn)火塔在事故發(fā)生時(shí)，根本沒有起作用。規(guī)章規(guī)定：“為保持貯罐正常循環(huán)，冷卻裝置不斷處于?運(yùn)轉(zhuǎn)?狀態(tài)。在3只貯罐中，其中有一只在1小時(shí)內(nèi)壓力上升了五倍。⑦沒有火災(zāi)警告裝置。23時(shí)，一值班者老操作工在操作房看到罐內(nèi)壓力是10磅／平方英寸，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。嚴(yán)重的失職釀成了一場大禍。因此調(diào)查人員認(rèn)為可能存在其它反應(yīng)：水和光氣反應(yīng)。調(diào)查組認(rèn)為少量的水就可導(dǎo)致鏈鎖反應(yīng)的發(fā)生(據(jù)報(bào)道可能進(jìn)入500g水)。聯(lián)碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄漏貯罐中至少有5種雜質(zhì)，其中有水、鐵金屬離子和堿液。(6)忽視工人培訓(xùn)。2西班牙液化石油氣槽車發(fā)生爆炸 1978年7月11日14時(shí)30分，西班牙巴塞羅那市和巴來西亞市之間的雙軌環(huán)形線的340號通道上，一輛滿載丙烷的槽車發(fā)生爆炸。早晨充裝時(shí)氣溫較低隨溫度的上升，體積膨脹，估計(jì)爆炸時(shí)內(nèi)部壓力大約上升100kg／cm２以上，大大超過了槽車的耐壓能力(約每平方厘米30千克)。供應(yīng)站內(nèi)所有設(shè)施毀損殆盡，民房倒塌和部分損壞者達(dá)1400余所，致使31000人無家可回。起火后，墨西哥城消防局立即派出100余輛消防車，并動用直升飛機(jī)，全力以赴進(jìn)行滅火，但由于火勢過于兇猛，消防隊(duì)除向油罐噴水冷卻外，已另無良策。據(jù)墨西哥聯(lián)邦檢察廳調(diào)查報(bào)告認(rèn)為：此次事故系液化石油氣管道出現(xiàn)裂紋，造成液化氣泄漏，遇供應(yīng)站內(nèi)煤氣爐明火，導(dǎo)致爆炸。4美國德州菲利浦公司休斯頓化工總廠爆炸及火災(zāi)事故 1989年10月23日下午，美國菲利浦公司休斯頓化工總廠發(fā)生特大惡性爆炸及火災(zāi)事故，在現(xiàn)場工作的23人死亡，130余人受傷。10月23日下午，在對一根沉降管清除聚乙烯堵塞物時(shí)，易燃?xì)怏w從拆開的沉降管中突然瀉出，遇火源發(fā)生爆炸。但菲利浦公司在當(dāng)?shù)氐墓芾砣藛T為這種維修采取了專門做法，不采取規(guī)范要求的安全措施。（3）閥門的“開”和“關(guān)”側(cè)的空氣軟管接頭是相同的，這樣就會使軟管接錯(cuò)，當(dāng)操作人員想關(guān)閥門時(shí)，閥門卻被打開。直接經(jīng)濟(jì)損失26萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失37萬元，并影響到溫州市和溫州地區(qū)100多個(gè)企業(yè)的生產(chǎn)。這起事故是由于鋼瓶灌裝廠——溫州電化廠和鋼瓶使用廠——溫州市藥物化工廠雙方違反國家有關(guān)規(guī)定造成的。該廠在沒有防止倒灌的技術(shù)措施情況下，采用開真空的方式將瓶內(nèi)液氯吸盡用光，導(dǎo)致氯化石蠟到灌入鋼