【文章內容簡介】 項目建設的安全質量監(jiān)管工作。六）要切實強化政府及其相關部門的安全監(jiān)管責任。七）要切實強化對安全生產工作的領導。案例二 大連石化公司“”爆炸火災事故2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起9393935三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失697萬元。一、事故原因及性質(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內引起儲罐爆炸。(二）間接原因儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務分包企業(yè)資質的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。，未取得勞務分包企業(yè)資質就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認真不嚴格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。，對大連石化公司反復發(fā)生生產安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產責任制不落實和動火、承包商管理嚴重缺失等問題失察。，危險化學品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產管理中存在的問題失察。(三）事故性質經(jīng)調查認定，大連石化公司“62”爆炸火災事故是一起生產安全責任事故。二、對事故有關責任人員及責任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責任人員(二）石油七建公司大連項目部經(jīng)理等3人移送司法機關追究刑事責任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長在內企業(yè)及相關人員等24人，給予黨紀政紀處分。(四）對責任單位及個人的經(jīng)濟處罰三、事故防范措施(一）進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，切實把事故防范工作落到實處(二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓，全面加強安全生產工作。(三）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強化各級地方政府及其有關部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管(五）要深人開展“打非治違”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松(六）認真組織開展安全生產大檢查，全面排查治理各種事故隱患 案例三 石家莊趙縣克爾化工有限公司“”重大爆炸事故2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。一、事故原因和性質(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關人員在事故前進人廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結合調查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結合現(xiàn)場物證檢驗調查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產的專業(yè)技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由2151提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃)。1號反應簽底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強烈爆炸。(三）事故間接原因。企業(yè)負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執(zhí)行相關法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規(guī)拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產原料、工藝設施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程。針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃)。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監(jiān)控。企業(yè)隱患排查治理工作不深人、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產主體責任?？h鄉(xiāng)政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產安全主體責任。(四）事故性質。經(jīng)調查認定，克爾公司“”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規(guī)程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發(fā)的重大生產安全責任事故。二、對事故責任單位和責任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等8人追究刑事責任。(二）趙縣縣長在內11人給予黨政紀處分和組織處理。(三）對事故責任單位克爾公司的行政處罰。(四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開展危險化學品生產企業(yè)安全生產專項整治。(二）提高危險化學品行業(yè)準入門檻。(三）切實加強企業(yè)安全管理。(四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質。(五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強危險化學品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場“”煤氣中毒事故2013年3月2日8時20分左右，廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房發(fā)生一起司爐承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)濟損失45萬元。一、事故原因和性質(一）直接原因司爐工吳某某違章操作，在未檢查鍋爐除塵設備已經(jīng)形成水封的情況下，封爐壓火，使得鍋爐爐膛內缺氧燃燒產生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進入鍋爐房內形成一氧化碳積聚，導致事故發(fā)生。(二）間接原因。，不能有效保證鍋爐房內燃燒氣體排放。，未能掌握本崗位的安全操作技能。、安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程落實不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質經(jīng)調查認定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產安全責任事故。二、事故責任認定及對事故責任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場有限公司主管安全副經(jīng)理等4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對事故責任單位廊坊市鋼材交易市場有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強化企業(yè)安全生產主體責任落實。(二）強化安全專項檢查和隱患排查治理。(三）強化企業(yè)生產現(xiàn)場安全管理。(四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。(五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時產生水封的現(xiàn)象，要求各級各行業(yè)監(jiān)管部門在對企業(yè)進行安全檢查時，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國際物流有限公司（以下簡稱瑞海公司）危險品倉庫發(fā)生特別重大火災爆炸事故。一、事故基本情況(一）時間地點。2015年8月12日22時51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫最先起火，23時34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時34分秒發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場形成6處大火點及數(shù)十個小火點，8月14日16時40分，現(xiàn)場明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民55人），8人失蹤(天津港消防人員5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人）；304幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑73幢，居民1類住宅91幢、2類住宅129幢、居民公寓11幢）、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB67211986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，其他損失尚需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過分析事發(fā)時瑞海公司儲存的111種危險貨物的化學組分，確定至少有129種化學物質發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這6種物質的重量占到總重量的50%。同時，爆炸還引燃了周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學品與產生的二次污染物逾百種，對局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認定。通過調查詢問事發(fā)當晚現(xiàn)場作業(yè)員工、調取分析位于瑞海公司北側的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對比現(xiàn)場痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側集裝箱區(qū)的中部。、雷擊因素和來自集裝箱外部引火源。事故調查組通過調取天津海關H2010通關管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當日瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)儲存的危險貨物包括第8類及無危險性分類數(shù)據(jù)的物質，共72種。對上述物質采用理化性質分析、實驗驗證、視頻比對、現(xiàn)場物證分析等方法，逐類逐種進行了篩查：第2類氣體2種，均為不燃氣體；第3類易燃液體10種，均無自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第5類氧化性物質5種，均無自燃或自熱特性；第6類毒性物質12種、第8類腐蝕性物質8種、無危險性分類數(shù)據(jù)物質27種，均無自燃或自熱特性；第4類易燃固體、易于自燃的物質、遇水放出易燃氣體的物質8種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實驗表明，在硝化棉燃燒過程中伴有固體顆粒燃燒物飄落，同時產生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻比對，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見圖圖6)。同時查明。因此，認定最初著火物質為硝化棉。硝化棉(C12H16N4018)為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過401時會加速分解，放出的熱量如不能及時散失，會造成硝化棉溫升加劇，達到180T時能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災。事發(fā)當天最高氣溫達361，實驗證實，在氣溫為35X：時集裝箱內溫度可達651以上。以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應，產生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場危險化學品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學與技術國家重點實驗室模擬計算得出，第一次爆炸的能量約為15噸TNT當量，第二次爆炸的能量約為430噸TNT當量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸TNT當量。最終認定事故直接原因是：瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側集裝箱內的硝化棉由于濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等危險化學品發(fā)生爆炸。三、事故應急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時52分，天津市公安局110指揮中心接到瑞海公司火災報警，立即轉警給天津港公安局消防支隊。與此同時，天津市公安消防總隊119指揮中心也接到群眾報警。接警后，天津港公安局消防支隊立即調派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現(xiàn)場，天津市公安消防總隊也快速調派開發(fā)區(qū)公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場救援