產(chǎn)后出血安全管理(xxxx08)-全文預(yù)覽
【正文】 血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化 Ⅶ 因子（ rFⅦ a ）； ? 24 h內(nèi)輸血量則達(dá)到 5 000～ 7 000 ml，稱為大量輸血； ? 產(chǎn)科大量輸血方案 ：建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以 1:1:1的比例（如 10 U紅細(xì)胞懸液 +1000 ml新鮮冰凍血漿 +1U機(jī)采血小板）輸注； ? 抗纖溶藥物推薦氨甲環(huán)酸 1 g靜脈緩慢輸注； ? 肝素應(yīng)用有爭(zhēng)議。 羊水栓塞的處理 ? 快速診斷基礎(chǔ)上的 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 的及時(shí)救治是改善羊水栓塞母兒預(yù)后的關(guān)鍵； ? 除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫(kù)、手術(shù)室、藥房、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科、 ICU、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊(duì)，由 1位有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊(duì)的每位成員各司其職； ? 立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)進(jìn)行有效的生命支持，如果有機(jī)會(huì)則立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。 羊水栓塞典型臨床表現(xiàn) 第 1種類型： ? 在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識(shí)喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者 30%～ 45%后續(xù)會(huì)出現(xiàn)DIC造成的嚴(yán)重出血； ? 胎兒娩出前常以第 1種類型為主要特征； ? 第 1種類型占 1/3。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)； 凝血功能障礙的處理 ? 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是 DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子 ； ? 凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化 Ⅶ 因子（ rFⅦ a ）作為輔助治療 ； ? 目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均 值，并維持纖維蛋白原水平在 1 g/L以上； ? 產(chǎn)科 大量輸血方案 ： 建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以 1:1:1的比例（如 10 U紅細(xì)胞懸液 +1000 ml新鮮冰凍血漿 +1U機(jī)采血小板）輸注。 宮縮乏力的處理 ? 子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）； ? 應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）； ? 止血藥物（推薦使用氨甲環(huán)酸）； ? 宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）； ? 子宮壓迫縫合術(shù)； ? 盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）； ? 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)； ? 子宮切除術(shù)。 ? 一旦確定方案，建議用來指導(dǎo)正式的演練，并應(yīng)在真實(shí)事件后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不斷改進(jìn)。 產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素 產(chǎn)前 高齡 ≥35歲 、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng) 產(chǎn)時(shí) 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入 產(chǎn)后 第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱） ? 肉眼估計(jì)會(huì)低估 33%~50% 的出血量，尤其是出血量很大時(shí)； ? 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后對(duì)實(shí)際出血量的評(píng)估不精確是導(dǎo)致應(yīng)對(duì)延遲甚至導(dǎo)致不良結(jié)局的主要原因之一； ? 使用細(xì)致的、直接的和精確的方法測(cè)量出血量； ? 應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦，在整個(gè)分娩過程中記錄累計(jì)出血量； ? 容積法和稱重法是推薦的測(cè)量方法。 ? RhD陽性紅細(xì)胞盡量一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)的非緊急輸血應(yīng)選擇陰性血液?；颊咭虮旧碓l(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于本次輸血治療不當(dāng)。因稀有血液解凍制備時(shí)間較長(zhǎng)，或血站庫(kù)存缺乏難以保障等原因，目前無法及時(shí)獲得所需的陰性血。 最后一次輸血滿 3周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。輸注前向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或近親屬同意，簽署 《 ABO非同型輸血治療同意書 》 ，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案。 ? 非同型輸血，盡量避免輸注全血。 ? 疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液不相容的通知時(shí)，立即停止輸血，按控制 SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治措施。取血單連同患者血標(biāo)本快速送達(dá)輸血科。 ? 其它搶救藥品（羊水栓塞時(shí)）。 安全共識(shí)內(nèi)容解讀 ? 4個(gè)方面 13要素 產(chǎn)后出血定義的改變 ? 此次共識(shí)提出新的定義：產(chǎn)后 24 h 內(nèi)，累計(jì)出血量 ≥ 1 000 ml或出血同時(shí)伴有 低血容量的癥狀和體征 ； ? 著重提出“當(dāng)臨床表明累計(jì)出血量在 500~999 ml 時(shí)應(yīng)當(dāng)啟動(dòng) / 增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)措施”。 國(guó)內(nèi)狀況 ? 我國(guó)指南在應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作方面，在對(duì)出血量的精確估計(jì)、大量輸血方案方面，以及在對(duì)每次產(chǎn)后出血事件的總結(jié)和評(píng)審制度等方面做得還不夠； ? 臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高； ? 婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理層應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和演練，且應(yīng)建立多學(xué)科評(píng)審會(huì)、事后總結(jié)會(huì)及相應(yīng)的評(píng)審制度等。 ： ? 幾種標(biāo)準(zhǔn)的子宮收縮藥物如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。 緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案 ? 特別緊急，需要立即輸血搶救時(shí)，醫(yī)師可在取血單上注明 “緊急，免交叉配血” ，直接申請(qǐng)免交叉配血的血液。 ? 緊急輸注免交叉配血的血液時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。輸血科盡快完成血液相容性檢測(cè)試驗(yàn)。 ? 醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估非同型輸血的必要性。 ? 若患者
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