【正文】 無菌胸腔 引流瓶一套。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 2．重建胸膜腔負壓，使肺復(fù)張。 1． 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。 一、適應(yīng)證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 【評價】 1． 護患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。 4．操作過程嚴密觀察患者，出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。 （ 2） 協(xié)作患者取舒適體位。 （ 2）沖洗液： 按醫(yī)囑備沖洗液。 2．治療某些膀胱疾病。 2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識。 5．沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。 2．沖洗時若患者感覺不適，應(yīng)當減慢沖洗速度及量，必要時停止沖洗。 3． 環(huán)境準備 整潔、安靜、舒適，屏風遮擋患者。 2． 用物準備 （ 1）治療盤內(nèi)備： 輸液管、治療巾、無菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、開瓶器。 4． 用物的滅菌時間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適。 4．預(yù)防前列腺及膀胱術(shù)后血塊形成。 三、 膀胱沖洗技術(shù) （一）密閉式?jīng)_洗法 通過密閉管道進行持續(xù)膀胱沖洗的方法。 一、 適應(yīng)癥 1．長期留置導(dǎo)尿管者。附：繃帶包扎法操作評分標準 附：繃帶包扎法操作評分標準 繃帶包扎法操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告知程序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對、解釋 10 物品 繃帶選擇適宜，齊全 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 包扎前 15 備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及配合方法 指導(dǎo)配合 5 取舒適體位，正確處理傷口 5 抬高患肢，保持功能位 5 包扎 35 ●環(huán)形包扎法（腕部）： 在包扎原處環(huán)形纏繞，最后剪開帶尾分成兩條，打結(jié)固定、膠布固定 詢問有無不適 5 ●蛇形包扎法（一側(cè)上肢）： 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 6 ●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂）： 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 6 ●螺旋反折形包扎法（小腿） ： 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 6 ●回返形包扎法（頭頂）： 自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂 6 ●“ 8”字形包扎法（足踝部）： 按“ 8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞 6 3 操作 后 整理 15 幫助 患者 取舒適臥位休息 告知若有疼痛、過緊、過松脫落，應(yīng)及時處理 5 交代注意事項 5 清理用物，洗手、記錄 5 4 4 評價 效果 15 患者 理解操作目的，愿意配合 5 操作 選擇繃帶合適，包扎方法正確。包扎完畢用膠布粘貼固定，或撕開末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口及骨隆突處。 4． 包扎四肢應(yīng)從遠心端開始（石膏繃帶應(yīng)從近心端開始），指（趾）端盡量外露，以便觀察血液循環(huán)。 4．環(huán)境準備 環(huán)境清潔 ，溫度適宜、光線充足。 【準備】 1．操作者準備 洗手，戴帽子、口罩。 （ 3） 患者 及家屬對包扎的了解和配合程度。 3．減輕疼痛 增加 患者 的舒適程度。 ③石膏 繃帶 適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。 附：換藥（拆線）技術(shù)操作評分標準 換藥（拆線）技術(shù)操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告知程序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度， 核對醫(yī)囑、核對 患者 ，告知 告知 換藥的目的、時間 ：保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染 ，促進傷口愈合 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 換藥前 15 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時遮擋 患者 指 導(dǎo)配合事項 3 洗手、戴口罩 3 鋪治療巾于傷口下 3 檢查并按要求打開換藥包 3 用無菌持物鉗取出一彎盤放至患者 傷口旁 3 換藥 35 第一步： 揭去傷口沾污敷料 詢問有無疼痛等不適 10 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 15 第三步：覆蓋無菌敷料、固定 10 3 操作 后 整理 15 收回用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 注意保持傷口敷料清潔、干燥，敷料潮濕時應(yīng)及時更換 5 清理用物，分類處理 5 洗手 、記錄 5 4 評價 效果 15 患者 舒適 5 操作 動作輕巧、熟練，順序清晰，無 菌觀念強 5 護士 素質(zhì) 護士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護士風采和素養(yǎng)。蓋好敷料固定。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無菌物品，嚴格分開，不可混用， 操作時不可相碰。 （ 3）洗手、戴口罩。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 4．操作者自我評估 了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求。 （ 2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口大小、深度、有無引流物。 2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進傷口愈合。 附：手術(shù)區(qū)皮膚準備操作評分標準 手術(shù)區(qū)皮膚準備操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告知程序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對、解釋 備皮的目的及作用：清除皮膚上的毛發(fā)和污垢，預(yù)防感染 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 備皮前 15 備齊用物、推至床旁，核對、解釋 備皮前的準備：暴露備皮區(qū)，清潔備皮區(qū)。 （ 4） 陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前 1d 剃毛發(fā)。 （ 3） 骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前 3d 開始準備皮膚。 3．備皮范圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周圍 20 ㎝ 范圍內(nèi)的皮膚都應(yīng)進行清潔處理 。環(huán)境整潔 、安靜、舒適、安全。 （ 2）洗手、戴口罩。 【評估】 1． 患者 的病情和手術(shù)部位。 外科護理技術(shù) 一 、 手術(shù)區(qū)皮膚準備 手術(shù)區(qū)皮膚準備（ surgery skin preparation）是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，包括剃除毛發(fā)、清潔手術(shù)區(qū)皮膚。 【目的】 清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染 。 【 準備 】 1．操作者準備 （ 1）護士素質(zhì)：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護理職業(yè)良好的風采。 4．環(huán)境準備 將 患者 移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋 患者 ，如需在病房備皮需用屏風遮擋。 2．隨時清除刀內(nèi)毛發(fā)，以免影響刀片銳利。 （ 2） 顏面部手術(shù)：盡量保留眉 毛，多洗面部。手術(shù)當日重新消毒包扎。 2．備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無刮傷。 【目的】 1．觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。 2． 患者 的評估 （ 1）全身情況：病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動。 3．環(huán)境評估 清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。將 患者 移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋 患者 ，如需在病房換藥需用屏風遮擋。傳染性傷口應(yīng)有專人負責換藥。 【實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 核對醫(yī)囑，準備并檢查用物 2. 核對 患者 ，告知目的，評估并指導(dǎo) 患者 3. 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時遮擋 患者 4. 洗手、戴口罩 5. 鋪治療巾于傷口下 6. 檢查并按要求打開換藥包 7. 用無菌持物鉗取出一彎盤放至 患者 傷口 旁 8. 換藥操作程序 第一步：揭去傷口污染敷料 ◆ 用手揭開繃帶和外層敷料，用鑷子取下內(nèi)層敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用鹽水綿球 或紗布濕潤后再取下 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 ◆ 雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無菌物品（無菌），無菌鑷高于污染鑷，兩鑷不可相碰 （ 1） 評估傷口 ◆ 有無滲血、滲液、紅腫 （ 2） 用消毒棉球消毒傷口周圍的皮膚 5㎝以上 ， 2～ 3遍 ◆ 無菌傷口由內(nèi)向外，感染傷口由外向內(nèi) ◆ 勿使消毒液流入傷口 （ 3） 用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面 ◆ 拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等 （ 4） 更換引流物 ◆ 有引流者 第三步：覆蓋無菌敷料 4～ 8層， 固定 ◆ 接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝 外，敷料擺放方向與傷口方向一致 ◆ 膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直，不可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長度不可超過敷料邊緣 5～ 6㎝， 膠布不易固定時可用繃帶包扎 9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 10. 整理用物 ◆ 敷料：倒入污物桶 ◆ 刀剪： 消毒液浸泡 1h→清潔、擦干→消毒液浸泡 2 h，備用 ◆ 鑷子、彎盤、換藥碗：消毒液浸泡 1h→洗凈、擦干、打包→高壓蒸汽滅菌 11. 洗手、記錄 【注意事項】 1． 嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 4． 拆線者，換藥操作程序第二步為： %碘酊消毒傷口周圍皮膚（ 1 次）， 75%乙醇脫碘（ 2 次），用無齒鑷夾起縫線結(jié)，使埋入皮膚內(nèi)的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開），再用乙醇棉球消毒切口。 3．動作輕巧、熟練，順序清晰， 患者 舒適。 ②彈性 繃帶 適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸 部包扎。 2．固定作用 使骨折、關(guān)節(jié)脫位處制動。 （ 2） 患者 的傷情：部位、范圍、損傷性質(zhì)。 4．熟悉操作基本方法步驟。 3．用物準備 繃帶、棉墊、紗布、膠布。 3． 選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。 6． 每包扎一周應(yīng)壓住前一周的 1/3～ 1/2，包扎開始與終了均需環(huán)繞 2～ 3周。 3．包扎松緊適宜、美觀整齊， 患者 感覺舒適。溝通得體有效 5 總分 100 四、 膀胱沖洗的護理 膀胱沖洗法是通過導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復(fù)向膀胱灌入適量沖洗液進行沖洗的方法。 二、 膀胱沖洗的種類 包括 密閉式?jīng)_洗法（圖 39）和開放式?jīng)_洗法兩種。 3． 清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物，預(yù)防膀胱感染。 3． 患者有無緊張、焦慮，對治療的認識和態(tài)度。 （ 3）了解操作目的，掌握操作 程序及技能。按需備輸液架、 Y型管。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對、解釋 ◆ 確認患者，取得合作 2. 檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況 ◆ 無留置導(dǎo)尿者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定 3. 打開引流管，排空膀胱 ◆ 降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸 4. 打開沖洗液瓶蓋，插入輸液器 ◆ 開啟沖洗液瓶蓋中心→消毒瓶蓋→打開輸液器→插入瓶蓋 5. 將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣 ◆ 瓶內(nèi)液面距床面約 60cm，排氣后夾閉沖洗管 6. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管接口，消毒各連接管口 ◆ 用 2％碘酊消毒，待干后再用 75％乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接“Ｙ”形管 ◆ “ Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和集尿袋（如用三腔導(dǎo)尿管，不用“ Y”形管），“ Y”形管低于恥骨聯(lián)合 8. 打開沖洗管，夾閉集尿袋引流管，向膀胱注藥 ◆ 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為 60～ 80滴 /min，每次注入 200～ 300ml 9. 夾閉沖洗管，開放集尿袋引流管，排出沖洗液，如此反復(fù)