【正文】 0. 清潔外陰， 固定好導(dǎo)尿管 ◆集尿袋低于膀胱，以利引流 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理用物 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。 （ 3） 橡膠布、便盆、便盆巾。 3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。 3．護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，無不良反應(yīng)發(fā)生。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過程中的配 合方法及注意事項(xiàng)。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。 4． 患者準(zhǔn)備 （ 1） 解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。 （ 2）沖洗液： 遵醫(yī)囑備沖洗液。 【準(zhǔn)備】 1． 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 【評(píng)估】 1．患者病情 、 治療 、 用藥及意識(shí)狀態(tài)。 【目的】 1． 保 持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。 2．某些泌尿外科術(shù)前準(zhǔn)備。松緊適度，動(dòng)作輕快。 【評(píng)價(jià)】 1． 患者 及家屬了解包扎法的目的，能夠配合。 5． 包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。 【實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 備齊用物，解釋操作目的及配合方法 ◆ 取得合作 2. 取舒適體位，正確處理傷口 3. 抬高患肢，保持功能位 ◆ 視包扎部位和方法而定 4. 繃帶包扎 ●環(huán)形包扎法 在包扎原處環(huán)形纏繞，剪開帶尾分成兩條或反折打結(jié)或膠布固定 ◆ (圖 33) ●蛇形包扎法（臨時(shí)簡(jiǎn)單固定） ◆ 先環(huán)形包扎 2～ 3圈，最后再環(huán)形包扎 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 2～ 3圈，固定 (圖 34) ●螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指及關(guān) 節(jié)） 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 ◆ 同上 (圖 35) ●螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿） 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 ◆ 每一反折點(diǎn)對(duì)齊，保持整齊美觀 同上 (圖 36) ●回返形包扎法（頭頂） 自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂 ◆ （ 圖 37） ●“ 8”字形包扎法（肘、膝關(guān)節(jié)，足踝、手掌等） 按“ 8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞 ◆ 圖 38） 5. 安置 患者 于舒適體位休息，交代注意事項(xiàng) 6. 整理用物 【注意事項(xiàng)】 1． 患者 取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 2．環(huán)境整潔、寬敞，符合操作要求。 根據(jù)不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟，用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏繃帶用于固定骨折 或矯正畸形，為骨科專用。 （ 2） 規(guī)格 3cm 寬用于手指趾； 5cm 寬用于頭、手、足及前臂等； 7cm 寬用于上臂、肩、腿； 10~15cm 寬用于胸、腹、乳房、腹股溝等。溝通得體、流暢 5 總分 100 三、 繃帶包扎法 繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以及減輕疼痛的常用方法。 【評(píng)價(jià)】 1．溝通流暢。 2． 包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。 4．用物準(zhǔn)備 無菌換藥包、 消毒棉球（ %碘伏、 75%乙醇棉球數(shù)個(gè)）、無菌紗布數(shù)塊；有的傷口還需準(zhǔn)備引流物、探針等， 彎盤 1 只，放置污染敷料。 3．操作者準(zhǔn)備 （ 1）個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。 【準(zhǔn)備】 1． 環(huán)境準(zhǔn)備 換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床及打掃。 （ 3）心理狀態(tài)及認(rèn)知情況：有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。 3．保持引流通暢，控制感染。請(qǐng)勿緊張，盡量放松 7 屏風(fēng)遮擋 3 取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖 5 備皮 25 鋪治療巾 告知備皮范圍 詢問有無不適 2 用肥皂水紗布涂局部皮膚 3 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 3 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 8 用溫水毛巾擦凈皮膚 4 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 5 檢查 10 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃 凈，皮膚有無刮傷 10 3 操作 后 整理 15 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 感謝合作 5 清理用物 5 洗手、記錄 5 4 評(píng)價(jià) 效果 15 備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無刮傷 5 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間合適 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好， 展 現(xiàn) 護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng) 。 （ 5） 小兒手術(shù)：一般不剃毛，只做清潔處理。術(shù)前 3d、 2d 每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無菌巾包扎。 4．特殊部位的備皮要求 （ 1） 顱腦手術(shù)：術(shù)前 3d 剃短頭發(fā)，每日洗頭一次（急癥例外）。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 備齊用物推之床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 關(guān)門窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位 ◆ 注意保暖、照明 3. 鋪巾 ◆ 保護(hù)床單位 4. 剃除毛發(fā) ◆ 用肥皂水紗布涂局部皮膚 ◆ 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 ◆ 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 5. 清潔皮膚 ◆ 用溫水毛巾擦凈皮膚 ◆ 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 6. 檢查 ◆ 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無刮傷 7. 整理 ◆ 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 8. 清理用物 9. 洗手、記錄 【注意事項(xiàng)】 1．備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋備皮的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 2．皮膚準(zhǔn)備范圍，有無感染或皮膚病。擇期手術(shù) 患者 ，當(dāng)醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前 1d 為 患者 備皮；急癥手術(shù) 患者 應(yīng)立即備皮。一般 患者 在換藥室內(nèi)備皮，臥床 患者 用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備皮。 3． 患者 的心理狀態(tài)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知 識(shí)了解及配合程度。 3．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)放：安全剃刀、彎盤、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、 75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕柔，以免損傷毛囊。術(shù)前 2h 剃凈頭發(fā)，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。術(shù)前 1d 剃凈毛發(fā)、擦凈、 75%乙醇消毒、無菌巾包扎。 【評(píng)價(jià)】 1． 患者 及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。溝通得體 有效 5 總分 100 二、 換藥（拆線）技術(shù) 換藥（ trades zhe medicine）也稱敷料更換，是 為 患者 更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合。 【評(píng)估】 1．核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。是否了解換藥的作用。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 （ 2）安排換藥順序：應(yīng)先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。 3． 特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專用。 2．無菌觀念強(qiáng)。 一、 分類及規(guī)格 （ 1）分類 ① 紗布 繃帶 透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。 二、 繃帶包扎法 【目的】 1．保護(hù)創(chuàng)面 避免感染、出血。 【評(píng)估】 1．了解 患者 （ 1） 患者 的病情及一般狀態(tài)。 3．用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 及家屬解釋操作的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 2． 骨隆突處用棉墊保護(hù)。要求牢固、舒適、整齊、美觀。 2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。 包扎牢固、舒適、整齊、美觀 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。 3．前列腺及 膀胱手術(shù)后。 2． 治療某些膀胱疾病。 2． 患者尿液的性狀 、 顏色，有無尿痛 、 尿頻、尿急等情況。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 3）其他用物：便盆、便盆巾。 （ 2） 協(xié)助患者取舒適體位。 3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。 2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水 2020ml，利用尿液沖洗尿道，預(yù)防感染 。 （二） 開放式?jīng)_洗法 是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法。 【評(píng)估】同密閉式?jīng)_洗法。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 2．沖 洗、抽吸時(shí)用力不可過大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在 2020ml。 3． 護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，治療有效，無不良反應(yīng)發(fā)生 。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 2． 水封瓶：水封瓶?jī)?nèi)盛無菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。 【評(píng)估 】 1． 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 3）更換液體： 無菌生理鹽水。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 4． 如 患者 血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流 物排出 。 2．嚴(yán)格 執(zhí)行 無菌操作 規(guī)范 ， 操作過程引流裝置 無污染。 2．鼓勵(lì) 患者 深呼吸、 咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 3． 患者 對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風(fēng)遮擋。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察 患者 的反應(yīng)。 【評(píng)價(jià)】 1．操作熟練，符合無菌原則，無污染。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。 3. 患者 造瘺口開放時(shí)間及功能情況。 （ 3）熟練掌握 造瘺口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。 4. 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解造口護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。 6．造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。 2．向 患者 介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。 附： 結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。 3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。 2．進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。 （ 3）理解 胃腸減壓 原理，掌握操作技能。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 4． 胃腸減壓期間，注意觀察患者水 、 電解質(zhì)及胃