【正文】 ，了解過去有無使用過（或稱暴露于）某一可疑藥物的歷史，然后比較兩組暴露于該藥物的百分比（暴露比），以驗(yàn)證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關(guān)系。我國(guó)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》將藥物與藥物不良反應(yīng)間的相關(guān)性分為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能” 5個(gè)等級(jí)，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般是指前 3個(gè)級(jí)別的不良反應(yīng)的發(fā)生頻率。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而驗(yàn)證藥物與藥物不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。 ? 4．去激發(fā)反應(yīng)。 A型藥物不良反應(yīng)是藥物原有作用的過度延伸與增強(qiáng)，因而可以從其藥理作用來預(yù)測(cè)。 ? B型藥物不良反應(yīng)的潛伏期，如果屬于變態(tài)反應(yīng)則取決于變態(tài)反應(yīng)的類型。 ? 第三節(jié)、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和防治 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別 ? ? 1．從時(shí)間上判斷：藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時(shí)間上與藥物治療有無合理的先后關(guān)系。藥物的變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用和某些發(fā)病機(jī)制尚不清楚的不良反應(yīng)均屬于 B型藥物不良反應(yīng)。這些概念，我們?cè)谒幚韺W(xué)課程中已有接觸，希望大家自己總結(jié)。例如：我國(guó)大約有 2023萬聾啞人，其中 60%一 80%與不合理使用抗生素有關(guān)，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。 ? 第一節(jié) 藥物不良反應(yīng)的基本概念 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一 、 藥物不良反應(yīng)相關(guān)基本概念 ? 1．藥品不良反應(yīng) ? 這個(gè)概念強(qiáng)調(diào)的藥品不良反應(yīng)是在在“正常用量，正常用法”下發(fā)生的，是伴隨正常藥物治療的一種風(fēng)險(xiǎn)，排除了有意的或意外的過量用藥或用藥不當(dāng)所造成的反應(yīng)。 ? 5．藥物不良事件： 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。 ? 2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)： 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ? 4．在保證療效情況下，盡量減少合用藥物數(shù)量，盡量選擇藥物相互作用可能性小的藥物，采用替代藥物，避免藥物不良相互作用的發(fā)生。 ? 2．關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群，避免藥物不良相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生。除少數(shù)藥物外，多數(shù)弱酸或弱堿性藥物主要在肝臟內(nèi)被代謝滅活，影響這些藥物的與尿 pH有關(guān)的腎臟排泄，不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床意義。 ? （四）、影響藥物排泄的相互作用 ? 包括肝臟血流量的改變、影響膽汁排泄和肝腸循環(huán)、 損害腎臟功能，影響藥物的經(jīng)腎排泄、競(jìng)爭(zhēng)性腎小管主動(dòng)分泌的影響、改變尿液 pH的影響。 ? 下列是因?yàn)樗幟敢种贫a(chǎn)生的具有重要臨床意義的藥物相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、紅霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代謝（ CYP3A4），增加特非那丁的血藥濃度，從而引起嚴(yán)重的心律失常；②地爾硫卓、維拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓類和咪達(dá)唑侖的代謝，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，增強(qiáng)其鎮(zhèn)靜強(qiáng)度；③地爾硫卓、維拉帕米、氮唑類抗真菌藥、紅霉素能抑制環(huán)孢素的代謝（ CYP3A4），增強(qiáng)后者對(duì)腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。請(qǐng)大家閱讀。臨床治療中應(yīng)當(dāng)避免和防范同一個(gè)細(xì)胞色素P450酶的底物與其誘導(dǎo)劑或抑制劑的合用。在用藥過程中，新加入一種藥物，有時(shí)能將原藥從結(jié)合位點(diǎn)中置換出來，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)甚至藥物的作用發(fā)生改變。 ? 5．產(chǎn)生胃腸道毒性的影響 ? 一些藥物如使用新霉素、秋水仙堿的患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時(shí)胃腸道對(duì)其他藥物的吸收也易受到影響。 ? 2．影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能的藥物相互作用 ? 藥物在小腸內(nèi)的吸收速度比在胃內(nèi)快，因此一種藥物如改變胃的排空速度，則能影響其它同時(shí)服用藥物的吸收速率。解離性藥物，其脂溶性下降，吸收速率也會(huì)減慢。 ? 二、藥物相互作用的分類 ? （一）按發(fā)生機(jī)制分類 ? 1．藥劑學(xué)相互作用 ? 2．藥動(dòng)學(xué)相互作用 ? 3．藥效學(xué)相互作用 ? （二）按嚴(yán)重程度分類 ? 1．輕度藥物相互作用 ? 2．中度藥物相互作用 ? 3．重度藥物相互作用 ? 第二節(jié)、藥動(dòng)學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的相互作用機(jī)制 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥動(dòng)學(xué)的相互作用 ? （一）、影響藥物吸收的相互作用 ? 1．改變胃腸道 pH的影響 ? 我們?cè)谒幚韺W(xué)中學(xué)過，解離型藥物不易吸收。 ? ②有害的相互作用，又稱為不良的藥物相互作用。例如：多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴或芐絲肼）可抑制左旋多巴在外周循環(huán)的脫羧。 ? 2．兩藥或多藥的拮抗作用：兩藥相互拮抗，可使其中的一種藥物藥效減弱。 ? 第一節(jié) 藥物相互作用概述 ? 重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物相互作用的基本內(nèi)容和形式 ? (一 )、概念 ? 藥物相互作用可定義為同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí) ,其中一種藥物的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)因?yàn)槭艿搅硪环N藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象 . ? 一個(gè)典型的藥物相互作用由兩種藥物組成：目標(biāo)藥和促發(fā)藥。 ? 3．藥動(dòng)學(xué)相互作用： 指兩種藥物合用時(shí)，一種藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程受到另一種藥物的影響，最終使其在作用部位的濃度藥物增加或減少從而引起藥效相應(yīng)改變或產(chǎn)生不良反應(yīng)。具體內(nèi)容請(qǐng)大家看教科書。 ? 四、處方制度 ? 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 ? 調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。 ? 2．醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用 ? 醫(yī)療用毒性藥品分為西藥和中藥兩大類，祥見教科書。憑《麻醉藥品專用卡》開具的處方不得在急診藥房配藥。醫(yī)療單位對(duì)使用的麻醉藥品專用處方應(yīng)當(dāng)專冊(cè)登記。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)每天結(jié)算。 ? ④處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用 ? 二、處方格式由三部分組成 ? 1）前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面的重要意義。 ? 2．麻醉藥品： 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。 ? (5).利用和建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? EBM在臨床醫(yī)學(xué)上地位如同基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的人類基因組學(xué)， EBM已成為開展臨床藥學(xué)工作的重要工具。但回答病人問題時(shí)應(yīng)提供確切的結(jié)果。該病例充分體現(xiàn)了“臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和期望”三個(gè)基本要素的有效結(jié)合。 ? 證據(jù)評(píng)價(jià)：經(jīng)評(píng)價(jià)，預(yù)后文獻(xiàn) 2篇符合真實(shí)、實(shí)用的要求，并據(jù)此可知，此病例若不進(jìn)行抗凝治療，其年中風(fēng)率為 18％；如應(yīng)用華法林治療，其年中風(fēng)概率降至 5％?；颊咂綍r(shí)活躍，并希望能保持生活自理。一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ SR） /Meta分析；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗(yàn)；四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察；五級(jí)：專家意見。 ? 2．標(biāo)準(zhǔn)治療指南的作用：引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者采取費(fèi)用 /效果比最好的治療，對(duì)低收入的患者特別有用；可用于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者、檢查工作質(zhì)量，也可在采購藥品等方面應(yīng)用。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。 ? 第二節(jié)、合理用藥的概念 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 世界衛(wèi)生組織在 1997年確定了如下標(biāo)準(zhǔn) :①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價(jià)格對(duì)病人適宜；④劑量，用法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法，以及制定藥物治療方案等實(shí)際問題。 ? 3．藥品包括：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品、基因工程藥等。 ? 2．藥物治療過程包括四個(gè)階段： ? ①藥劑學(xué)階段：是藥物治療最初階段，指藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，從給藥部位進(jìn)入病人體內(nèi)的過程。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。 ? 4．標(biāo)準(zhǔn)治療指南（ STG）： 是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當(dāng)前的知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟(jì)適用的藥物及非藥物治療方案。藥物治療學(xué)教學(xué) 張春紅 2023年 3月 15日 ? 第一章 藥物治療學(xué)概論 ? ? 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? ? (一 )、掌握合理用藥的基本概念、影響藥物療效的因素 ? (二 )、熟悉藥物治療學(xué)的基本任務(wù)和內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)治療指南的概念及優(yōu)點(diǎn) ? (三 )、了解循證醫(yī)學(xué)的基本概念和方法，臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容 ? 二、重點(diǎn)掌握下列基本概念： ? ? 1．藥物治療學(xué)： 是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科；是藥學(xué)學(xué)科的重要組成部分；是醫(yī)藥的結(jié)合點(diǎn)。 ? 3．合理用藥： ①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價(jià)格對(duì)病人適宜；④劑量，用法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。 ? 第一節(jié)、藥物治療學(xué)的任務(wù)和主要內(nèi)容 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 1．疾病的治療，包括藥物治療和非藥物治療。但藥物治療在各種治療方法中是應(yīng)用最廣泛的治療方法。 ? ④藥物治療學(xué)階段：藥物通過藥理作用對(duì)病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。藥物治療學(xué)是藥理學(xué)理論在臨床的實(shí)際應(yīng)用。另外還包括藥物臨床評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物相互作用等內(nèi)容。在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無暇顧及所用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。治療效果的差別，治療費(fèi)用的差別如何控制的問題，使得標(biāo)準(zhǔn)治療指南（ STG）成為當(dāng)前藥物治療學(xué)中合理用藥的熱點(diǎn)。 ? 第四節(jié)、循證醫(yī)學(xué)的概念與合理用藥 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 1．循證醫(yī)學(xué)的各級(jí)證據(jù) ? 在評(píng)價(jià)時(shí)， EBM中的證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。 ? (1)．臨床上可以根據(jù) EBM，選擇治療方法及其實(shí)施步驟 ? 例 1：某女性患者， 77歲，因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診，超聲波檢查左心室中度功能障礙，有高血壓既往史，但控制較好。檢出有關(guān)治療文獻(xiàn) 8篇，預(yù)后文獻(xiàn) 2篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 6篇，并以“ review”為關(guān)鍵詞再檢索 19921994年的文獻(xiàn)，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻(xiàn) 1篇。 ? 對(duì)治療效果和安全性進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察與評(píng)價(jià)。過去總以為其治療作用不確切。 ? (4)． EBM藥物評(píng)價(jià)結(jié)果的其他應(yīng)用 ? 干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應(yīng)；為科學(xué)選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學(xué)教育和繼續(xù)教育。是由醫(yī)師（注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 ? 本章重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、處方所具有的意義 ? 處方是進(jìn)行藥物治療的一項(xiàng)重要的書面文件。 ? ③處方的經(jīng)濟(jì)意義：它是統(tǒng)計(jì)調(diào)劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟(jì)金額等的原始資料，可作為報(bào)銷、預(yù)算和采購的依據(jù)。 ? 三、特殊藥品處方 ? 包括麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用 ? 1．麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。 ? 處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調(diào)配人、核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。應(yīng)積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則，提倡無創(chuàng)給藥。每次處方劑量不得超過二日極量。此類藥應(yīng)有專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖保管。 ? 處方調(diào)劑管理 ? 調(diào)配處方的程序是：審方 → 計(jì)價(jià) → 調(diào)配 →核對(duì) → 發(fā)藥 。 ? 2．藥劑學(xué)相互作用： 是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變。 ? 6．酶抑制劑： 能夠抑制或減弱藥酶活性（酶抑作用）、減慢其它藥物代謝、導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)增多的藥物，稱為藥酶抑制劑。常見的例子如：器官移植后多種免疫抑制劑合用、對(duì)惡性腫瘤的聯(lián)合化療、對(duì)某些感染性疾病對(duì)某些感染性