張悅紅解讀新中醫(yī)病案首頁-全文預(yù)覽
【正文】 ● 依日期順序逐一填寫 診斷性 操作。 新病案首頁 手術(shù)及操作 項目填寫要求 手術(shù)及操作 : 狹義 手術(shù)操作： 傳統(tǒng)意義的外科手術(shù) +內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作 廣義 手術(shù)及操作： 涵蓋所有對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括： ● 外科手術(shù)： 傳統(tǒng)手術(shù)操作、 內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等 ● 內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作： 胸穿、骨、腹穿、活檢、會診（院內(nèi)、院 外）、 射頻消融治療 …….. ● 各種診斷性或治療性操作： X線、 CT、 B超、 MR、 PETCT造影（ 部位 ） 、 肺功能測定、心電圖、心電監(jiān)測、 24h動態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測、 持續(xù)機械性通氣、 中心靜脈壓監(jiān)測（ ICU） 、內(nèi)窺鏡檢查、 核醫(yī)學(xué)的 所有檢查及治療 、放射治療（直加、調(diào)強、含 X刀、陀螺刀等等）、 熱療、化療、 中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、 …….. 提示： 根據(jù)不同科別住院診斷及治療的重要性選擇性填寫 新病案首頁 手術(shù)操作 項目填寫要求 主要手術(shù)及操作選擇原則： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù) 或操作是針對主要診斷的病癥而施行的 三個 “ 最 ” ： 風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作 手術(shù)及操作的 填寫順序： ● 填寫手術(shù)和操作時， 優(yōu)先填寫主要手術(shù) （操作）。 新病案首頁 手術(shù)級別 填寫說明 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手 術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字代碼： 一級手術(shù) （代碼為 1）： 指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（ 有本院會診號應(yīng)填寫 ） 注：病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院，僅第一次 住院病案首頁填寫即可。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48h內(nèi)），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或 主觀上未能明確 此診斷（ 患者不知道的慢性病，如 “ 高血脂癥 ” 等 ） 無（ 4）： 在住院期間 新發(fā)生 的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。 當只是針對惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療 時，該 并發(fā)癥即為主要診斷 ，惡性腫瘤做為其他診斷首選。 當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 由于刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” ，一般應(yīng)該把 “ 醫(yī)院感染名稱 ” 填入其他診斷 ） ▲ 并發(fā)癥 ： 是指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā) 生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾?。ㄈ纾合詽兛赡? 有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（ 有因果關(guān)系） ▲ 合并癥 ：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程 中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生 理狀況或前一種疾病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿 病合并乙型肝炎等） （無因果關(guān)系） 要求：完整、準確 新病案首頁 其他診斷 填寫說明 其他診斷填寫說明： 填寫其它診斷時，應(yīng) 先填寫并發(fā)癥 ， 再填寫合并癥 。 新病案首頁 主要診斷 填寫說明 ▲ 主要診斷選擇原則： 患者一次住院 只能有一個主要診斷 ， 強調(diào)是導(dǎo)致患者 本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病，一般應(yīng)符合 三個最大 ： 對身體危害 最大 花費醫(yī)療資源 最多 住院時間 最長 ▲ 對于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇 ： 病因診斷能包括臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷； 臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，則以重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但 *不選擇疾病的終末情況 （如呼吸衰竭） 為主要診斷。 中醫(yī)診療技術(shù) ： 中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。 醫(yī)院 LOGO 醫(yī)院代碼 職業(yè) N 唯一性 填寫相應(yīng)數(shù)字即可 醫(yī)療機構(gòu)及代碼： 指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱（固有） 付費方式 ：（與舊版不同，請參照準確填寫數(shù)字） 健康卡號： 本省暫無 暫不填寫（可用“ ”代之） 新病案首頁 基本信息 填寫要求 新病案首頁 基本信息 填寫要求 籍貫： 祖籍 /原籍 出生地： 患者出生時所在地點 年齡： 實足年齡；周歲以內(nèi)填寫實足月齡； 新生兒體重： 產(chǎn)婦病歷填寫“ 新生兒出生體重” 新生兒期（出生 28天內(nèi)）填寫“ 新生兒出生體重” 提示：新生兒體重 精確到 10克 “ 新生兒入院體重” 職業(yè)： 《 個人基本信息分類與代碼 》 國標： 13種職業(yè)： 員、 、 、 、 、 、 、 、 者、 、 （離）休人員、 婚姻： 指患者住院時的婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶 離婚 其他（數(shù)字“ 9” — 在統(tǒng)計學(xué)上有其特殊意義） 新病案首頁 基本信息 填寫要求 聯(lián)系人 “ 關(guān)系 ” ： 《 家庭關(guān)系 代碼 》 國標 ： ， ， ， 子、孫孫女、外孫子、外孫女， ， ， 、弟、姐、妹， 8/（ 非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “ 其他 ” ，并可附加說明，如同事 ） 入院途徑： 急診 門診 其他醫(yī)療機構(gòu) 其他 治療類別： （ ） 中醫(yī)：指針對主病主證，主要以中醫(yī)（或民族藥）或非藥物療法治療 中西醫(yī)：指針對主要疾病和主要癥狀體征
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