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張悅紅解讀新中醫(yī)病案首頁(參考版)

2024-12-31 04:54本頁面
  

【正文】 謝謝! Company LOGO 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 抗生素管理: 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定: Ⅰ 類手術(shù)切口抗生素使用率 小于 30% 限制使用級抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 大于 50% 特殊使用級抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 大于 80% 等等 …… 臨床路徑管理和抗生素管理師目前醫(yī)院管理檢查重點(diǎn) 新病案首頁 傳染病管理項(xiàng)目 填寫說明 法定傳染病的管理: 甲類 :鼠疫、霍亂 乙類 : 傳染性非典型肺炎、 艾滋?。ǔ鹾Y “ +”者及時報院感科 省疾控中心認(rèn)定)、病毒性肝炎(丙肝;乙肝 肝功能異常、) 、炭疽、 脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流 行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、 肺結(jié)核 、 流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病 淋病、 梅毒(雙陽性:非梅毒螺旋體抗體 +,梅毒螺旋體抗體 + ) 、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾 丙類 : 流行性感冒 、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜 炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病, 除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病 報告制度: 按制度要求及時上報相關(guān)管理部門。 臨床路徑管理實(shí)施意義: 保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,減少治療過程的 隨意化;提高醫(yī)院資源的管理和利用,加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險控制;縮短住 院周期,降低費(fèi)用。 病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出 ICU: 急性器官或系統(tǒng)功能已經(jīng)基本糾正,需要其他??七M(jìn)一步繼續(xù)診斷治療。 其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。 存在各種高危因素,具有潛在的生命危險,經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效地治 療可能減少死亡風(fēng)險的患者。 ● 不可以 將治療后的結(jié)果反推入院時的病情,并作為 變更 分型的理由。 病例分型標(biāo)準(zhǔn) (略) 病例分型的作用 : 提高醫(yī)療護(hù)理的及時性 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制欲評估的可比性 為病例質(zhì)量評價、分析提供類別范疇 新病案首頁 病例分型 填寫說明 附:病例分型與質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn): ( DRGs 管理:按診斷相關(guān)分組定額付費(fèi)的新管理模式 ) 病例分型的變更: ● 入院時已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時判定, 可以 由上級醫(yī)生在第 一次查房后修改病歷時予以 變更 。 特別是 臨床路徑管理 和 抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。( 如:進(jìn)行二次手術(shù) 、術(shù)后放化療等) 。 其他(代碼為 9):指除上述 5種出院去向之外的其他情況。 4.、非醫(yī)囑離院(代碼為 4):指患者未按照醫(yī)囑要求而 自動離院 。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為 2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治(如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱)。 新病案首頁 手術(shù)切口愈合等級 填寫要求 未拆線 其他 新病案首頁 離院方式 填寫要求 離院方式: 指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 新病案首頁 手術(shù)操作 項(xiàng)目說明 手術(shù)及操作名稱填寫要點(diǎn): 構(gòu)成手術(shù)名稱的四部分: ( 范圍)部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 注意手術(shù)及操作的關(guān)鍵詞: 病損切除 部分切除 全切除 腔鏡下 ***** 探查術(shù)、 活檢術(shù)、切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、清掃術(shù)、 置換術(shù)、重建術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、引流術(shù)、成形術(shù)、 刮除術(shù) 、 造口術(shù) …… 對應(yīng)的手術(shù)操作編碼 新病案首頁 手術(shù)操作 項(xiàng)目說明 手術(shù)及操作填寫格式: 日期 手術(shù)及操作名稱 操作醫(yī)生 麻醉 子宮切除 +雙附件 +盆腔淋巴結(jié)清掃 +大網(wǎng)膜 *** *** 舊習(xí)慣 子宮切除術(shù) 雙附件切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 大網(wǎng)膜切除術(shù) ****** **** **** ** 新要求 腹部 CT 腦 MRI 提示: 0類切口: 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)鼻、口、尿道手術(shù);經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù);經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 醫(yī)療付費(fèi)制度:手術(shù)及操作所提供的工作量是 今后做 DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。 ● 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 ● 依日期順序逐一填寫 診斷性 操作。 ● 對于僅有操作的選擇原則: 患者在住院期間進(jìn)行多個操作,填寫的 順序是: 治療性操作優(yōu)先 ,首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作 (特別是有創(chuàng)的治療性操作)。 新病案首頁 手術(shù)及操作 項(xiàng)目填寫要求 手術(shù)及操作 : 狹義 手術(shù)操作: 傳統(tǒng)意義的外科手術(shù) +內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作 廣義 手術(shù)及操作: 涵蓋所有對病人直接施行的診斷性及治療性操作,包括: ● 外科手術(shù): 傳統(tǒng)手術(shù)操作、 內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等 ● 內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作: 胸穿、骨、腹穿、活檢、會診(院內(nèi)、院 外)、 射頻消融治療 …….. ● 各種診斷性或治療性操作: X線、 C
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