【正文】 ? 病案信息管理面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)； ? 機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人； ? 病案工作任重道遠(yuǎn)，前途無量； ? 革命尚未成功，同志仍需努力。 二、依 規(guī) （國家、醫(yī)院） ? 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計工作制度 …. ? 工作流程： 病案首頁信息采集流程 ,日報表工作流程 …. ? 崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計人員崗位職責(zé) …. 符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實際情況 ? 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等工作的需要。 （ 4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用 （ 5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用 四、住院費(fèi)用 耗材類、其他類 ? 耗材類 ： 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材 （ 1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗所使用 （ 2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用 （ 3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操 作所使用 ? : 患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和 第三部分 幾點(diǎn)注意事項 一、依 法 ? 《 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)（ 2022年 12月） ? 本報表制度根據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 （ 1） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定， 真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料 。 （ 2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 血液和血液制品類 ? 血液和血液制品類： （ 1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。 （ 2） 中草藥費(fèi) ： 患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。 （ 1） 中成藥費(fèi)： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。 （ 2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所 產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。 ? 西藥類： 包括有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。 臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 — 治療類 治療類 （ 1） 非手術(shù)治療項目費(fèi)： 臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費(fèi)用。 （ 4）臨床診斷項目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費(fèi)用。 （ 2）實驗室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項實驗室檢驗費(fèi)用。 （ 3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項護(hù)理費(fèi)用 （ 4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等 。 四、住院費(fèi)用 — 綜合醫(yī)療服務(wù)類 ? 綜合醫(yī)療服務(wù)類 ：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用 （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 總費(fèi)用、自付金額 ? 總費(fèi)用： 患者在住院期間所有項目的費(fèi)用之和 ? 自付金額 ：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。 (3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 (2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 9. 其他 ：指除上述 5種出院去向之外的其他情況。 4. 非醫(yī)囑離院 ： 患者未按照醫(yī)囑要求 自動（要求） 離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。 如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。分 6種形式 1. 醫(yī)囑離院 ： 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 麻醉醫(yī)師、麻醉方式 ? 麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師 ? 麻醉方式： 指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)及操作醫(yī)師 ? 術(shù)者： 為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 ? Ⅰ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 1助手 ? Ⅱ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 2助手 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 切口愈合等級 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi) 涵 0類切口 有手術(shù) ， 但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定 ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 手術(shù)名稱構(gòu)成 ? 構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份： 闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù) ? 手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的疾病而施行的。 ? 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的 主要手術(shù)和操作名稱。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)級別 ? 手術(shù)級別： 按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（ ） (1) 一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù) (2) 二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 (3) 三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； (4) 四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)及操作編碼、日期 ? 手術(shù)及操作編碼 :