【正文】 ，所住的病房。 例： 一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科 → 血管外科 → 心外科 三、醫(yī)療服務(wù)信息 出院時(shí)間、科別、病房 ? 出院時(shí)間 ：患者 實(shí)際辦理出院手續(xù) 時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 ? 出院科別 ：患者出院時(shí)的科室名稱 ? 出院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房 三、醫(yī)療服務(wù)信息 實(shí)際住院天數(shù) ? 實(shí)際住院天數(shù) ： （ 1）患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算 1天 。 （ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 ? 疾病編碼 ： （ 見后） 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 出院診斷 ◆出院診斷： 指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 ◆ 疾病編碼 ： （見后） 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 ? 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??； ? 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其它診斷 是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ? 合并 癥 ：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 入院病情 ? 入院病情 ： 指對患者入院時(shí)病情評估情況。 (1) 有 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。 (2) 臨床未確定 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。 (3) 情況不明： 對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。 (4) 無 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 ? 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。 注： 外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。 指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“ ”。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢 查，則按照“ ”填寫。 分為： 。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 簽名 2（護(hù)士） ? 責(zé)任護(hù)士 ：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名 ? 質(zhì)控護(hù)士 :指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 病案質(zhì)控 ? 病案質(zhì)量 ：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價(jià)結(jié)果 。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 ? 手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 。 ? 衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（ 2022年版）（征求意見稿） 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)及操作名稱 ? 手術(shù)及操作名稱 ： 患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 主要手術(shù)操作的選擇 ? 是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作， ? 通常與主要疾病診斷相關(guān)。 ? 治療 檢查 : 一般要選擇治療 ? 選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。 ? 部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。（ 體表無切口或介入性小切口 ） “其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線。 《 麻醉方式代碼表 》 WS 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 離院方式 ? 離院方式 ： 患者本次住院離開醫(yī)院的方式 。 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 5. 死亡 ：指患者在住院期間死亡。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 ? 是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 ： (1)指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 ? 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 ： (1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì) （天、小時(shí)、分鐘） (2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。 四、住院費(fèi)用（單位：元） 四、住院費(fèi)用 ? 由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫。 （ 2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 — 診斷類 ? 診斷類 ：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用 （ 1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。 （ 3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、 CT、磁共振檢查、 B超檢 查、核素掃描、 PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 （ 2） 手術(shù)治療費(fèi)： 臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類 ? 康復(fù)類 ：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 ? 中醫(yī)類： 利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 （ 1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。 四、住院費(fèi)用 — 中藥類 ? 中藥類 ：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。 包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。 （ 3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。 （ 2） 《 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對在統(tǒng)計(jì)工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)予以 保密。 ? 應(yīng)轉(zhuǎn)變工作理念，重視病案信息管理，加大對病案管理的投入，配備相應(yīng)的人員和設(shè)施，保障病案首頁填報(bào)質(zhì)量，加大對其信息的開發(fā)利用，體現(xiàn)病案的真正價(jià)值。 謝 謝！