圍術期單肺與雙肺通氣的肺保護策略-全文預覽
【正文】 及動物研究數(shù)據(jù)顯示更小的潮氣量（3ml/kg，相比612ml/kg）可顯著減輕內(nèi)皮細胞和上皮細胞損傷。一項比較了單肺通氣中分別應用地氟醚和丙泊酚麻醉并檢測了通氣側(cè)肺部炎癥反應的研究表明：地氟醚組患者的炎癥標志物如IL8, IL10, PMN elastase和TNFα均明顯更低。對活體大鼠ALI模型進行七氟醚后處理減輕了肺損傷的程度并保護了肺功能。揮發(fā)性麻醉藥在肺保護中的作用揮發(fā)性麻醉藥具有免疫調(diào)節(jié)功能。盡管仍存爭議，回顧與前瞻性研究均顯示合適的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能減少腹部大手術及胸部手術后呼吸并發(fā)癥（肺不張、肺炎以及呼衰）的發(fā)生。手術部位是肺部發(fā)生并發(fā)癥的一個重要預測指標，其中上腹部、胸部切口（任何接近靠近膈肌的切口）影響最大。傳統(tǒng)觀點經(jīng)常把這個并發(fā)癥的發(fā)生歸咎于手術中麻醉醫(yī)師的過量補液。單肺通氣本身對通氣側(cè)和非通氣側(cè)肺均可造成損傷，且這種損傷取決于單肺通氣的時間長短。Treschan等發(fā)現(xiàn)小潮氣量和大潮氣量患者的呼吸并發(fā)癥無顯著差異；由Futier和Severgini等進行的另兩項研究則發(fā)現(xiàn)低通氣量可改善臨床轉(zhuǎn)歸。這些研究部分解釋了在ALI/ARDS中見到的遠隔器官發(fā)生功能障礙以及優(yōu)化通氣策略在改善這種情況中的意義。生物學創(chuàng)傷不僅持續(xù)加重肺損傷，而且這些炎性介質(zhì)流出到體循環(huán)還會引起遠隔器官發(fā)生功能障礙而導致發(fā)生嚴重的全身后果。機械通氣的不良效應由局限性炎癥反應和炎性因子的全身性釋放介導（生物學創(chuàng)傷）。有趣的是，ALI的發(fā)生與術中氣道峰壓有關，而與潮氣量、PEEP或吸入氧濃度無關。ALI是術后發(fā)生呼吸衰竭最常見的病因且與降低的術后生存率有關。非傷害性或所謂保護性的通氣設定仍可能使原本健康的肺形成肺損傷，這樣的提示也很重要。兩組患者都加用5cmH2O的PEEP并逐級調(diào)整吸入氧濃度以保持SpO290%。一項對接受食道手術的患者進行的術中研究做了“單肺/雙肺通氣中使用9ml/kg潮氣量不加用PEEP與單肺通氣5ml/kg或雙肺通氣9ml/kg全程加用5cmH2O PEEP”的比較。近期研究表明：大潮氣量的應用是無急性肺損傷（ALI）患者發(fā)生肺損傷的主要危險因素。COPD患者在單肺通氣時會出現(xiàn)典型的autoPEEP，而開胸手術可以使呼氣末肺容量接近功能殘氣量，這反而可緩解autoPEEP且改善氧和。其與潮氣量呈正比，而與呼氣時間成反比。呼氣提前中斷可導致呼氣末肺容量升高超過功能殘氣量?！ ∮捎诜蔚膭恿π愿叨扰蛎?，嚴重氣流受限的患者接受正壓通氣時存在血流動力學崩潰的風險。肺氣腫患者由于肺彈性回縮力的喪失，氣流受限尤其常見，表現(xiàn)為嚴重的呼氣性呼吸困難。正?；颊咴谄届o呼氣中，肺泡彈性回縮形成的上行壓力可使氣道內(nèi)壓始終高于胸腔內(nèi)壓。在維持低氣道壓力的情況下，肺大泡患者可以安全地應用正壓通氣；但應保證配備合適的專業(yè)人員和設備，以便必要時可以及時置入胸腔引流管和進行肺隔離。肺大泡許多中重度COPD患者的肺實質(zhì)會出現(xiàn)囊狀空腔，即形成肺大泡。PaCO2升高的主要原因是：較高的吸入氧濃度引起肺泡通氣量的相對減少以及肺泡死腔和分流的增加，而這一現(xiàn)象又是由于局部缺氧性肺血管收縮（HPV）減弱使肺血流灌注從正常V/Q比區(qū)域向低V/Q比區(qū)域發(fā)生再分布造成的。對于機械性肺功能低下的患者，這種CO2潴留的主要原因可能并非呼吸控制機能的改變，而更多是因為缺乏維持正常PaCO2所需要增加呼吸功的能力。應用“更接近生理狀態(tài)的潮氣量及適當呼氣末正壓（PEEP）”的肺保護性通氣策略能夠減輕肺損傷的程度。而麻醉管理既可能改善肺功能，也有可能導致或加重肺損傷。呼吸驅(qū)動力許多嚴重COPD患者存在靜息下動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高的情況，通常的病史采集、體格檢查以及肺功能檢查難以將這類“CO2潴留”與其他非潴留情況相鑒別。實際上，由于分鐘通氣量基本上沒有改變，因此這類患者的PaCO2增高僅有很小一部分是由呼吸驅(qū)動減弱引起的。為了在術前識別此類患者，所有3期（FEV1 30～49%預期值）及4期（FEV130%預期值）COPD患者都需要進行動脈血氣分析檢查。在正常自主呼吸下，肺大泡內(nèi)壓力與周圍組織相比為輕度負壓；當正壓通氣時，肺大泡相對周圍組織形成正壓而不斷膨脹，存在出現(xiàn)破裂、張力性氣胸和支氣管胸膜瘺的風險?！傲髁渴芟蕖钡陌l(fā)生是呼氣過程中胸內(nèi)段氣道內(nèi)等壓點（EPP, equal pressu
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