圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療指南-全文預(yù)覽
【正文】 狀況較好，極少出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良的患者。（四）口腔外科患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔腫瘤、上下頜骨骨折、口腔及其附近組織的疾病。4）核苷酸 是蛋白質(zhì)合成和細胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用,能調(diào)節(jié)T細胞的成熟和功能。因此新型含n3PUFA的脂肪乳劑以及富含n3PUFA的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，可能更有利于創(chuàng)傷感染等創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者。7. 特殊營養(yǎng) 在臨床研究中發(fā)現(xiàn)某些營養(yǎng)素可以改善患者的免疫功能,促進患者康復(fù)。此外，脂肪的呼吸商比較低，可以減少通氣需求量，減輕對呼吸系統(tǒng)的壓力。5. 脂肪 創(chuàng)傷感染及大手術(shù)后機體主要供能物質(zhì)是脂肪，據(jù)報道，創(chuàng)傷、嚴重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲壓低。因此每日提供的葡萄糖量不應(yīng)低于120g。到了康復(fù)期，攝入的氮量可以更高些，達到 ～（）（～（）的氮量），以達到正氮平衡的營養(yǎng)治療效果?；颊咭坏┻M入康復(fù)期，營養(yǎng)治療應(yīng)有補充的作用。此時應(yīng)給予低能量供應(yīng)，由少到多逐漸增加，一般能量供應(yīng)在20～25kcal/（），不宜超過30kcal/（）?；A(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE＝＋＋ 女性 BEE＝＋＋其中 W＝體重(kg)，H＝身長(cm)，A＝年齡(a) 全天能量消耗＝BEE活動系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)活動系數(shù) 。目前，創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后能量消耗的估算，通常采用兩種方法：一種是通過經(jīng)驗公式計算，最常用的是HanrriBenedict(HB公式)，計算出患者的BEE，再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)。（三）術(shù)后營養(yǎng)治療原則1. 術(shù)后營養(yǎng)治療時機與方法 在創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，雖然大部分患者的小腸功能在6小時后即可恢復(fù)，但營養(yǎng)治療一般在術(shù)后24～48小時內(nèi)，全腸道蠕動基本恢復(fù)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)得到穩(wěn)定后進行，腸內(nèi)營養(yǎng)仍為首選。傷后初期尿鈉顯著減少，與氮和鉀變化相反，為一過性正平衡，到利尿期為負平衡，但很快恢復(fù)正平衡。外科術(shù)后患者脂肪分解明顯增加，血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高，而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加，及內(nèi)分泌和炎癥介質(zhì)介導的脂肪動員增加。min)，～(kg肌蛋白分解代謝增加，使得尿氮排出量明顯增多，出現(xiàn)負氮平衡。一般，常規(guī)采用HanrrisBendict（HB）公式進行能量消耗測算，但多數(shù)研究表明，該測算值往往高于實際測量值10%。而這些變化進一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)，影響細胞能量代謝和功能，導致營養(yǎng)物質(zhì)的代謝過程發(fā)生改變。腸外營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈。對于分次投給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應(yīng)，故不推薦使用該法。管飼營養(yǎng)：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。因此，只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。B族維生素與糖類代謝關(guān)系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。應(yīng)防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質(zhì)缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)不利。3. 術(shù)前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類 高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質(zhì)消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結(jié)合人體測量(BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風險而定，NRS評分≥3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準。（一）術(shù)前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷 外科患者多數(shù)存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關(guān)營養(yǎng)不良的患病率，各家報道差異甚大。Studley等已注意到圍手術(shù)期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術(shù)后預(yù)后的影響。臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%～50% 。因此，圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療應(yīng)該受到重視。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進行評分，結(jié)果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。而證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷，在10天內(nèi)不給予營養(yǎng)治療也不會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。（2）高蛋白質(zhì)：外科手術(shù)患者必需供給充足蛋白質(zhì)，供給100～150g/d，～2g/kg。維生素K主要參與凝血過程，可減少術(shù)中及術(shù)后出血。（2）方法：營養(yǎng)治療方法主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理條件、有利于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、
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