【正文】 因等。特殊情況下可用疾病名、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果為主訴。書寫形式 一般入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi) 入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。 初診診療意見：診查措施及結(jié)果用藥名稱、用法、用量病假診斷、診斷證明書注意事項(xiàng)：生活、飲食、休息、用藥、預(yù)約、隨訪疫情上報(bào)知情同意情況：在病歷注明意見“同意手術(shù)治療、拒絕手術(shù)治療、選擇保守治療”等并簽名，或簽署同意書；三次不能確診者，應(yīng)請(qǐng)求門診會(huì)診或收入院；凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)診查過程及意見，要記錄； 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門診手冊(cè)封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。3．如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。 第三章 入院記錄書寫要求及格式第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。 中醫(yī)望聞切診情況的記錄。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o (3)對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o (2)對(duì)于行剖宮產(chǎn)者o ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷。患方不僅簽名，而且需簽署意見。o 16．取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。o 13．所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙簽名。o 11．介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。o (3) 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。o (3) 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 5．?dāng)U大了病程記錄的范圍?！笆中g(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。o 29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。o 25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。o 22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。o 18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。o 16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。o 12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。o 10．會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。o 6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一章 病歷書寫基本要求o 3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。o 病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。o 病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。第一章 病歷書寫基本要求o 病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條o 第四章2010版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解主要內(nèi)容o 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）共有5章，39條。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條o 第三章 o 中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。o 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。第一章 病歷書寫基本要求o 5．病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)