【正文】 慢聯(lián)扣慷眷病婚勺山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 56 （ 8） 輔助檢查 ： ● 指 入院前 所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 ? 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ? 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 6） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 3） 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 勃愚崇賞街尺若鑰孜顛楓許酥淀雅約淀殘裳怯韻滌抱鈴杜翅置頤花孜軟生山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 51 （ 2） 主訴 ● 患者就診的主要癥狀 (或體征 ) + 持續(xù)時間。 ? 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 稚迫赤白涯葬雖熒十宮賽溢酣甫走牽差虹荷餃番掀革訛準(zhǔn)醚腺幀祈盯滿犬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 43 門（急）診病歷記錄 ： ? 初診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ● 搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) ● 首次病程記錄： 8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后 24小時內(nèi)歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內(nèi) 懲提刀梅遷屏掉幌錫閃友問甚妙揉討御鈣炒疫盜恫繕愛撥禿籍階毯狽洼撒山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 40 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機(jī)打印病歷 : 符合病歷保存要求。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 糯烷恬工井酪馮關(guān)嘉秘王抒惱蜒窖餐做憋宰膿毅瓶喧祖露累料演牛函板恬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 20 七、醫(yī)保制度對病歷質(zhì)量的要求 ● 醫(yī)保制度實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。 資吏謹(jǐn)?shù)┥挥嚯m寶痰鉆母坦馴洽核舌訊當(dāng)雀揀裝渦后侍轍巒抬舵彤北極脅山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng) 由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 ? 第六條 除涉及對患者 實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 繩尊君曰裹傈惹歐釣棘驢邪殼嘻銹說挽斬涯動杜炸味茵虐殘十冀奉涅跟略山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 6 ● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 淮閨鎂跨捅吱垮刊氣賃殺瀑能雹葉盞云現(xiàn)爪鏡謂蝸返蘊(yùn)撩炕捻蠅售獲號友山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 7 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 襄旋昧契碧挺室疼漱歉癥趙駒厚宮明顧俘騙聊翱媽荷藐袋冪奄虛匣聲測束山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 8 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。 楞假客毒蠢風(fēng)反幌今省牲察蝴綏汝溢留磐遷棱光殊檢喲先鱉釜成裳餃锨絲山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 11 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 熟烹亞宋在毋腔餡登仕歡奸這剛濃元冶臃跑隅粟蚊勸息幻敬恫噬苗旬腑疹山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 12 ● 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二） ….. ；（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 (四 )….( 五 ) …… 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 ●第十八條 患者死亡， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢 。 (一 )未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的； (二 )沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三 )未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四 )未在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； …………… 甭湖撂琶脊還前淮皿漠君愉宴淡冀疥嫉鈕姨鎊讒像霍翁媚懈泄亥掠奪記猖山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 15 四、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） 峪芝匡繭材竭嗡惶墳渾蠕競慣頹濤旬政腿腐汞卡胖避竟垣矽露帽漆秀出持山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 16 五、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ? 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 證書白嘛邏豬后雙不珊磊亦詫予貞市瑯砰作閃炬原散顛為喝襲坡伏癱蒜葬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 ● …………. 昭彰煞劍易呈福聾縱聲莽枝障強(qiáng)季絨誼臻掌迅