【正文】 即刻 1/2 2 ih 1/21 24 68 中 效 ih 23 812 1824 長 效 ih 34 1420 2436 胰島素治療方案 ? 胰島素補充治療 ? 胰島素替代治療 ? 胰島素強化治療 胰島素補充治療方法 ? 繼續(xù)口服降糖藥物 ? 晚 10點后使用中效或長效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) ? 初始劑量為 IU/kg ? 監(jiān)測血糖（空服、三餐后 2小時、 0點） ? 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 24 IU ? 空腹血糖控制在 46 mmol/L(個體化 ) (1)、晚 10點后使用中效或長效胰島素 適用空腹高血糖者 (2)、早餐前預(yù)混胰島素 適用餐后高血糖者 (3)、胰島素補充治療對象 飲食 +運動 +12種藥物治療 不能達(dá)標(biāo)， FBS 8mmol/L,零晨 3時 BS6mmol/L。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 磺脲類藥物分類 ? 第一代 ? 甲苯磺丁脲 ( D860 tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代 ? 格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide ) ? 格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide ) ? 格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone ) ? 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） ? 第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲類藥物作用機(jī)理 ?刺激胰島 B細(xì)胞分泌胰島素 可與 B細(xì)胞膜上的 SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟 Ca++通道，細(xì)胞內(nèi) Ca++升高，促使胰島素分泌 ?外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類藥物的胰外作用 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其 Δ PI/Δ BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齊特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最強。 消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)理想體重 ， 并長期維持理想體重 ? 飲食治療總原則 ― 控制總熱量的攝入 ， 合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) 中國 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P8 飲食治療原則（一） — 控制總熱量 勞動強度 舉例 消瘦（千卡） 正常（千卡） 肥胖（千卡） 臥床休息 20~25 15~20 15 輕體力勞動 辦公室職員、老師、簡單家務(wù) 35 30 20~25 中等體力勞動 學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活 40 35 30 重體力勞動 建筑工、搬運工、運動員 45 40 35 ?理想體重（公斤） =身高（厘米） 105 ?每日所需總熱量 =理想體重 每天每公斤體重所需熱量 ?成人每天每公斤理想體重所需要熱量： 飲食治療原則（二） — 均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) ?三大營養(yǎng)物質(zhì)分配 ?食物種類： 四大類（八小類） 脂肪： 30% 碳水化合物： 55%60% 蛋白質(zhì)： 15%20% ?谷薯類 —— 谷薯類 ?菜果類 —— 蔬菜類、水果類 ?肉蛋類 —— 大豆類、奶類、肉蛋類 ?油脂類 —— 堅果類、油質(zhì)類 限酒禁煙 ? 限酒 ? 限制飲酒量，不超過 1～ 2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（不超過 1~2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為 285ml啤酒， 375ml生啤， 100ml紅酒或 30ml白酒，約含 10g酒精） ? 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 ? 禁煙 長期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對有大血管病變高度危險的 2型糖尿病患者健康。 教育的內(nèi)容 ? 疾病的自然進(jìn)程 ? 糖尿病的癥狀 ? 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 ? 個體化的治療目標(biāo) ? 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 ? 規(guī)律運動和運動處方 ? 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ? 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 ? 當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對 ? 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù) 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 血糖監(jiān)測的重要性 ? 鼓勵患者參與糖尿病管理 ? 評估治療有效性 ? 及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 ? 指導(dǎo)飲食、運動和藥物方案的調(diào)整 ? 血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者 血糖監(jiān)測頻率 ? 血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 失訪率 =3個月及以上未就診患者數(shù) /管理的全部患者數(shù)。 （七）考核與評估指標(biāo) 糖尿病治療控制目標(biāo) 項 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH g 13 0/8 0 1 30 /80 1 40/90 ≥1 40 /90 男 25 27 ≥ 27 體質(zhì)指數(shù)（ B MI ） k g/ m2 女 24 26 ≥ 26 總膽固醇（ TC ） m mo l/L 4. 5 ≥ 4. 5 ≥ 6. 0 高密度脂白（ HD L C ） m mo l/L 1. 1 1 .1 0. 9 0. 9 甘油三脂（ TG ） m mo l/L 1. 5 2. 2 2. 2 低密度脂白（ LD L C ） m mo l/L 3. 0 2 .5 4. 0 4. 0 （七）考核與評估指標(biāo) ? 評估指標(biāo) 糖尿病患者管理率 =年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) (由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算 ) 100％。轄 區(qū)中 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)（六）管理要求 ? 宣傳動員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 ?內(nèi)容 ? 一般體格檢查； ? 血壓、空腹和餐后血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查； ? 有條件時增加糖化血紅蛋白（ HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部 X片、 B超等檢查； ? 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 ? 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi) 主動隨訪。 （ 4）記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。 ③生活方式 包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后 3天內(nèi) 復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在 2周內(nèi) 隨訪，若未被確診，囑其 3個月后 再測 1次血糖。 （ 2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。 ?口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT） ? 晨 7～ 9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于 200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖 75g, 如用 1分子水葡萄糖則為 ；兒童則予每公斤體重 ，總量不超過75g，糖水在 5分鐘內(nèi)服完。 ? 主動檢測： 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 糖尿病患者健康管理 ? 糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病患者的隨訪管理 ? 糖尿病患者的年度健康檢查 ? 管理流程 ? 管理要求 ? 考核與評估指標(biāo) （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ?目的 ?早診斷、早治療和及早納入管理 ?盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平 ?最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 發(fā)現(xiàn)渠道 ? 機(jī)會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 表 2 糖尿病及 IGT /IFG 的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度 [mmol/L(mg/ dl)] 全血 靜脈 毛細(xì)血管 血漿靜脈 空腹 ≥ （ 110 ） ≥ （ 110 ） ≥ （ 126 ） 糖尿病 或負(fù)荷后 2 小時 或兩者 ≥ （ 180 ） ≥ （ 200 ） ≥ （ 200 ） 空腹（如行檢測） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 126 ） 糖耐量受損（ IGT ） 及負(fù)荷后 2 小時 ≥ （ 120 ）～﹤ （ 180 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） 空腹 ≥ （ 100 ）～﹤ （ 110 ） ≥ （ 100 ）