醫(yī)療保險普通疾病住院費用年度清算工作-全文預覽
【正文】 ECT、MRI, SPECT,彩色多普勒儀等單價300元以上的檢查項目。A級（取分區(qū)域15～14分）：不合理普通檢查項目少于20%，且貴重儀器檢查的陽性率為60%以上或沒有貴重儀器檢查的。：（1）重點、從嚴評判新藥、貴重藥、化療藥品、抗生素、輔助支持用藥是否濫用；（2）不合理用藥包括：重復用藥，停藥、換藥不及時的，大包圍用藥，適應癥不明顯或缺失的預防性用藥；（3）出院時帶藥過量（超7天）的，扣2分；（4）采用了未經本地行業(yè)學術組織認同、或未經衛(wèi)生部門認可的高價“新技術”、“新藥品”、“新療法”，或采用還處于“臨床試驗階段新藥、新治療、新檢查儀器”項目的，根據(jù)臨床實際結果評判。：分3個評分范圍進行評分。C級(取分區(qū)域4～1分）：經治療已達到出院標準 或需轉院治療，但未及時辦理出院或轉院。五、“療程”評審（10分）：住院時間；療程是否合理。B級（取分區(qū)域7～5分）：治療有效，但病情反復或出現(xiàn)一般并發(fā)癥、或家屬與病人對療效不滿意而要求轉院 。：（1）“社會平均水平”是指同時期同級同類醫(yī)療機構診治相同病種和病情嚴重程度相近的病例所發(fā)生的平均醫(yī)療費用(每住院人次醫(yī)療費或每住院床天醫(yī)療費,暫由專家估計）；（2）費用結構,主要包括藥品費用比例、自費率、檢查費比例由市醫(yī)保局提供數(shù)據(jù)(見每份病歷的費用結算單)。：分3個評分范圍進行評分。A級（10分）：在療程前三分之一時間內，能夠準確確定主要診斷的。 C級（取分區(qū)域4～1分）：病例主要診斷與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關 。每年8月30日前每年9月10前日前 附件2廣州市社會醫(yī)療保險抽查病例專家評審計分方法（試行）一、“入院標準”評審（10分）：病種與收治醫(yī)院服務范圍是否對口；疾病嚴重程度、復雜程度與醫(yī)院科室的技術水平是否對應；入院標準是否把握恰當。附件： （試行） 附件1年度清算隨機抽查病例專家評審組織工作流程圖醫(yī)保審核處在每社保年度末提交匯總各定點醫(yī)療機構申報的普通住院病例的數(shù)據(jù)需求。具體操作流程見《年度清算隨機抽查病例專家評審組織工作流程圖》（附件1）三、抽樣方法由醫(yī)保審核處根據(jù)有關規(guī)定及當年實際情況具體確定抽樣方法。全年應支付=++=。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=25000%=19150元；統(tǒng)籌基金支付率=（5600019150）247。全年應支付=40859++=。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=19000%=14554元；統(tǒng)籌基金支付率=（5600014554）247。全年應支付=47574++=。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=11000%=8426元；統(tǒng)籌基金支付率=（560008426）247。124000=%，超自費率標準的費用=（%15%）124000=全年應支付=53702+=。由此可判斷：本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費用小于定額結算標準85%，按實結算。五、注意事項（一）單病種及其他醫(yī)療費用年度清算參照普通定額結算，但超標費用不予支付?？傖t(yī)療費用。超標補償費用=定額結算標準15%定額人次（或住院床日數(shù)）統(tǒng)籌基金支付率超標補償率。（五）實際發(fā)生的次（日）均基本醫(yī)療費用大于定額結算標準115%的算法。（簡稱“定額剩余”）。統(tǒng)籌支付費用=基本醫(yī)療共付段記賬費用總額+重大疾病補助共付段記賬費用總額超定額4倍以上部分記賬費用總額。（一）先計算次均基本醫(yī)療費用次均基本醫(yī)療費用=（基本醫(yī)療費用總額超定額4倍以上基本醫(yī)療費用總額）247。（一）先計算超定額4倍以上部分基本醫(yī)療費用超定額4倍以上部分基本醫(yī)療費用總額=大額病例基本醫(yī)療費用總額定額結算標準4費用超定額4倍以上的人次。各處室、分局均應嚴格按照結算辦法及其他相關政策規(guī)定和內控規(guī)則開展各項工作，對各項數(shù)據(jù)應認識查核，做到交換核對，確保不遺漏、不出錯。四、年度清算工作流程詳見附件1。（十）年度清算資金撥付。（八）完成年度預清算并反饋各醫(yī)療機構。（六）確定大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分?？傮w自費率計算公式見附件2。結算處完成6月月度結算工作后，8月20日前牽頭組織通知有關定點醫(yī)療機構申報并核對年度清算資料；（三）采集年度清算相關數(shù)據(jù)，核定結算人次。三、工作內容及時間安排年度清算工作原則上從每年6月啟動，自完成6月份月度結算后60個工作日內完成所有結算、撥付工作，具體工作內容及時間安排如下：（一）工作準備。綜合處：協(xié)助醫(yī)療費結算處提交系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計需求，提取、處理有關醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。一、適用范圍（一）本市定點醫(yī)療機構當年申報醫(yī)療費年度清算的按平均費用定額方式結算（含年度人次平均費用定額結算方式和按床日平均費用定額結算方式）的普通疾病住院基本醫(yī)療費用；（二）本市定點醫(yī)療機構當年申報醫(yī)療費年度清算的按醫(yī)療服務項目方式結算的普通疾病住院基本醫(yī)療費用。二〇一〇年六月八日 廣州市醫(yī)療保險普通疾病住院基本醫(yī)療費用年度清算操作辦法為準確、有序實施我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費
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