【正文】 論上分析，招標(biāo)應(yīng)是糾正醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)的最好辦法，如果醫(yī)院使用藥品能嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)程序，醫(yī)生收藥品“回扣”的市場就不會存在。政府對生產(chǎn)企業(yè)投資的藥品巨額廣告費(fèi)缺乏必要規(guī)制。三是采取順加作價的定價原則拉長了流通鏈條。一是定價依據(jù)難以測定。而我國制藥企業(yè)的廣告費(fèi)支出卻直線上升，在近幾年廣告市場的排位中，藥品、保健食品的廣告費(fèi)始終名列前茅。制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能力低、生產(chǎn)成本高?？刻摳叨▋r占領(lǐng)市場。全國藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)雷同，生產(chǎn)能力嚴(yán)重過剩。目前許多醫(yī)藥代表從企業(yè)拿到的藥品出廠價僅是零售價的10%20%，差價以回扣的形式用以打通藥品各個銷售環(huán)節(jié)的關(guān)口。%，%；平均每個物流配送中心能夠支撐的消費(fèi)額，%；處理的藥品單品的流轉(zhuǎn)數(shù)量只有美國的24%。一般生產(chǎn)環(huán)節(jié)毛利在15%30%之間，藥品批發(fā)企業(yè)毛利在10%15%之間，醫(yī)院和零售商的毛利在20%30%之間，這些環(huán)節(jié)所有毛利和費(fèi)用加總起來，還不到藥價的80%，16 陳文玲，《藥品價格居高不下的原因何在》，《價格理論與實(shí)踐》，2005年第一期。藥品從生產(chǎn)到銷售終端一般要經(jīng)過69個環(huán)節(jié)，進(jìn)入藥品流通的交易主體不計(jì)其數(shù)。因此，下文我們主要考慮費(fèi)用控制機(jī)制的改革（即供方控制）?？偟目磥恚鐖D所示15 圖5引自魯元春，《中國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。由于共同保險的保險成本介于全保和自我保險兩者之間，從而降低了保費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)量價格P1P2D1D2Q1Q2Q3圖4假設(shè)某人一年中不患病的概率為50%，醫(yī)療費(fèi)用保險金等于服務(wù)量Q2乘以價格P1 （乘以概率50%）。同時，治療大病的價格彈性相對較小，即使對社會弱勢群體來說，對起碼的救助服務(wù)也會有需求。由于個人需要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，所以這通常被稱為共同保險。13 圖3引自魯元春，《中國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長基金論文，2003。建立采取有免賠額的保險的理由有三點(diǎn)：在許多小額索賠的情況下，采用有免賠額的保險可以減少交易成本。由于統(tǒng)籌基金的起付線是用人單位年人均工資的10%左右12 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定，其付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，其付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人賬戶中支付或由個人支付。一、醫(yī)療保險基金籌集機(jī)制根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。 Ake Blomqvist，王樹盛、朱理京，《經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的健保融資：中國健保改革模擬》，載自徐滇慶主編《中國社會保障體制改革》， 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社1999年版，第623頁。政府對醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)還與政府旨在促進(jìn)收入平等的宏觀目標(biāo)有關(guān)。在我國，包括計(jì)劃免疫、食品衛(wèi)生檢疫、公共環(huán)境衛(wèi)生、勞動衛(wèi)生保健和婦幼保健在內(nèi)的公共衛(wèi)生都屬于公共物品的范疇，都置于政府管轄職責(zé)之內(nèi)，以免費(fèi)或低費(fèi)的方式向社會公眾提供服務(wù)。鑒于此，衛(wèi)生領(lǐng)域大多有政府干預(yù)，干預(yù)度也比較高。這樣，這種制度就傾向于那些機(jī)會成本比較小的人群，一般來說，有利于低收入者或者老齡人口。在圖2中，如果完全由消費(fèi)者自己支付成本，則均衡點(diǎn)為E0,價格為P0,消費(fèi)量為Q0,由于第三方付款存在，消費(fèi)者需求曲線外移。這等于說，第三方付款制度會刺激消費(fèi)者過度的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)量。對付合謀行為的關(guān)鍵在于建立制約醫(yī)患雙方的付費(fèi)機(jī)制。轉(zhuǎn)軌過程中國家財政困難，對醫(yī)院長期實(shí)行的“三結(jié)合”補(bǔ)貼政策（即財政撥款、服務(wù)收費(fèi)、藥品批零差價收入相結(jié)合），使得醫(yī)院有充分的動機(jī)和條件尋求利益補(bǔ)償。一方面，存在著醫(yī)患合謀，由于道德風(fēng)險的存在，醫(yī)方有利用信息優(yōu)勢過度供給的動機(jī)，而患方由于醫(yī)療基金最終要支付部分醫(yī)療費(fèi)用，患者對價格的關(guān)心度下降。如果信息不對稱是引起醫(yī)療市場上諸多問題的根源所在的話，那么由第三方付費(fèi)直接導(dǎo)致的“合謀問題”，就是醫(yī)療市場上醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的直接原因。本文所討論的社會醫(yī)療保險，第三方顯然是指政府。 郭永松，馬偉寧，《論醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及對策》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2004年4月底17卷第二期總第九十四期。然而，由于社會醫(yī)療保險是強(qiáng)制性的，而一般情況下人們享受的社會醫(yī)療保險卻是相同的，因此效益好的參保機(jī)構(gòu)，通常會隱瞞他的真實(shí)工資總額，使得醫(yī)療保險費(fèi)用的征繳大打折扣。上世紀(jì)70年代末80年代初,美國蘭德公司在聯(lián)邦政府的資助下,曾進(jìn)行的一項(xiàng)時間長、耗資巨大的醫(yī)療保健實(shí)驗(yàn),用大量數(shù)據(jù)證明醫(yī)療保健的需求隨個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的比例上升而下降,一個免費(fèi)組和一個自己付費(fèi)組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:自費(fèi)組比免費(fèi)組在利用醫(yī)療服務(wù)上人均衛(wèi)生費(fèi)低60 % ,但實(shí)驗(yàn)結(jié)論卻證明這種差異并沒有影響這些試驗(yàn)人群的健康。 第二，導(dǎo)致人們的積極性扭曲。據(jù)介紹，2002年初，該院某職工（非參保人員）將在外院發(fā)生的自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目，改為其父（參保人員）的檢查治療費(fèi)用，向海淀區(qū)醫(yī)保中心申報。①道德風(fēng)險：第一，參保者由于有了保障，參保職工利用自己信息優(yōu)勢和基金管理機(jī)制上的不健全，向保險基金轉(zhuǎn)嫁參保親屬的醫(yī)療費(fèi)用成為“理性的”、“可行的”。比如由于目前基本醫(yī)療保險結(jié)算方式以按標(biāo)準(zhǔn)支付為主，超過標(biāo)準(zhǔn)的病例醫(yī)院要損失一部分費(fèi)用，大醫(yī)院由于病源充足，有可能推諉醫(yī)?；颊?，尤其是重癥、大病患者，或者降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量。下面將從供需兩方面來具體分析各自的道德風(fēng)險和逆向選擇。道德風(fēng)險（Moral Hazard） 亦稱“敗德行為”, 最早是由阿羅在對醫(yī)療保險的分析中提出的，它一般指一種無形的人為損害或危險,亦可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動的人,在最大限度地增進(jìn)自身效用時,做出不利于他人的行動。而由于社會醫(yī)療保險具有很強(qiáng)的福利性質(zhì)，大部分費(fèi)用由作為保險供給方的政府來分擔(dān)，因此實(shí)施醫(yī)保后醫(yī)療需求明顯增多，并且相比參保前的被動需求，需求方增加了對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的“主動需求”。綜上，我們可以近似的把醫(yī)療服務(wù)市場看作壟斷競爭市場。這樣，如果政府沒有限制醫(yī)療服務(wù)的價格，醫(yī)院就不是市場價格的接受者而是醫(yī)療市場價格的制定者。首先，供方之一——醫(yī)生，掌握的信息比病人多，明白怎樣為病人多提供服務(wù)以取得高額酬金；供方之二——醫(yī)院，同樣希望病人多花錢治病以增加收入。醫(yī)療市場與標(biāo)準(zhǔn)競爭市場之間的區(qū)別鄭秉文，《信息不對稱與醫(yī)療保險》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2002年第6期總第104期。我們能夠理解，醫(yī)療市場的信息不對稱性在現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生正說明了這樣一個事實(shí)：在社會成本的約束下，信息成本高昂的知識引起了知識的分工，而知識的分工又形成了信息不對稱的市場。醫(yī)療知識是專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的知識，內(nèi)容極其廣泛，處于不斷的擴(kuò)展與深入之中，詳細(xì)把握這些知識需要人們投入大量的精力、時間和金錢，也就是說，獲得醫(yī)療信息的成本很高。需求方患者對醫(yī)療的消費(fèi)的信息掌握甚少，屬于委托人的地位；而供給方醫(yī)療人員則掌握著患者難以掌握、甚至不能掌握的大量信息，處于代理人的地位。目前全國大部分省市相繼出臺了醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃，醫(yī)療保險制度改革取得了積極的進(jìn)展。２、建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革試點(diǎn)1992年以后，醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了第二階段。1985~1992年間，改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)供給一方的約束。改革的主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，主要的改革措施是在原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上引入醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制和針對醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用控制約束兩大類。從資金的使用來看，主要表現(xiàn)在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支增長過快。作為一項(xiàng)社會保障制度，其最核心的內(nèi)容就是用于醫(yī)療保障的經(jīng)費(fèi)從何處來，又到何處去的問題。經(jīng)費(fèi)從企業(yè)按現(xiàn)行工資總額的14%提取的職工福利費(fèi)中列支。1953年再次修訂的《勞動保險條例》正式公布后，逐步在全國范圍內(nèi)實(shí)行。1982年國家規(guī)定凡標(biāo)有“健”字號的藥品不予報銷。在這種情況下，衛(wèi)生部和財政部在1965年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》，規(guī)定享受公費(fèi)醫(yī)療的人員治病的門診掛號費(fèi)和出診費(fèi)由自己承擔(dān)，不得在公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中報銷?！　∥覈M(fèi)醫(yī)療制度的發(fā)展過程：⑴公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施初期（1952——1954）由于受當(dāng)時各方面條件的限制，僅在部分地區(qū)和某些疾病流行的范圍中重點(diǎn)實(shí)施。其中第三項(xiàng)不在我們的討論范圍之列。社會醫(yī)療保險是社會保險體系中的重要組成部分。 11出于公平性的考慮，政府必須實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃。那么，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來看，為什么必須要改革？改革又如何真正體現(xiàn)它的優(yōu)點(diǎn)呢？在改革之后運(yùn)行之初又存在哪些弊端？如何解決這些問題呢？這正是本文所要討論的。結(jié)合我國實(shí)際情況，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)一步完善提出了一些政策性建議。中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的回顧、成效及政策分析齊瑞娟 00346136 經(jīng)濟(jì)學(xué) 51639565 qirui_lucky李怡然 00346020 國際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易 51639563 muzide濮娜 00346015 經(jīng)濟(jì)學(xué) 51639570 punahp中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的回顧、成效及政策分析【內(nèi)容提要】本文在對我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，以“信息不對稱”和“第三方付費(fèi)”為切入點(diǎn)對醫(yī)療市場進(jìn)行了系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。本文就費(fèi)用控制問題進(jìn)行了詳盡的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，進(jìn)而通過論述目前費(fèi)用控制機(jī)制的現(xiàn)狀和存在的問題，對費(fèi)用控制機(jī)制的改革給出了自己的建議。由于建立和完善符合我國國情的醫(yī)療保險體系不僅是深化衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容之一，也是構(gòu)建我國社會保障體系的必然要求，所以近年來針對我國公費(fèi)、勞保醫(yī)療保健制度存在的弊病和當(dāng)前群眾醫(yī)療服務(wù)需求，各省市都進(jìn)行了職工醫(yī)療保險改革，同時促進(jìn)了其它不同形式的醫(yī)療保險的發(fā)展。 11醫(yī)療市場是公共物品，具有正外部性，應(yīng)該由政府提供。具體說來，這一保險是由國家立法，通過強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療保險資金，當(dāng)個人因病需要獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，從而保證人們平等的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。我國的社會醫(yī)療保險制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。1952年，中央人民政府政務(wù)院正式頒布了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療預(yù)