【正文】 坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。（一）適應證 本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。，應注意監(jiān)測腎功能。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。二、頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病），此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長效制劑，肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周。（一）適應證：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。三、管理與督查，根據(jù)《指導原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 乙硫異煙胺 肝病時避免應用 注：*活動性肝病時避免應用　　新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應抗菌藥物 不良反應 發(fā)生機制 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高 磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置 喹諾酮類 軟骨損害(動物) 不明 四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染 藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高 萬古霉素 腎、耳毒性 同氨基糖苷類 磺胺藥及呋喃類 溶血性貧血 新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶 　　抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類 抗 微 生 物 藥A. 在孕婦中研究證實無危險性B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 培氟沙星 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（五）小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。（）。（四）新生兒患者抗菌藥物的應用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。此類手術需預防用抗菌藥物。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。；長期預防用藥，常不能達到目的。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?！吨笇г瓌t》中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應參考有關專業(yè)書籍。《指導原則》主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。《指導原則》對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。抗生素相關制度第一部分　抗菌藥物臨床應用指導原則前　　言由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應用的藥物之一。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）。《指導原則》為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案?！吨笇г瓌t》僅涉及國內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點介紹各類藥物的抗菌作用、適應證和注意事項，有關抗菌藥物臨床應用的詳細內(nèi)容仍應參考有關專業(yè)書籍。中華醫(yī)學會中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會第一章 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（2）抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。二、抗菌藥物預防性應用的基本原則：（一）內(nèi)科及兒科預防用藥，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。（1）清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 （3）污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術中給予第2劑。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。（2）根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（2）主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。（三）老年患者抗菌藥物的應用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目