【正文】 肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（一）適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。，或局部用藥。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。，因可能引起黃斑壞死。（二）注意事項。：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，％～％，緩慢靜脈滴注。，偶可出現(xiàn)尿潴留。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。十五、磺胺類藥根據(jù)藥代動力學(xué)特點和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZTMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SDTMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能。：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。十七、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸，以及異煙肼利福平吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）兩個復(fù)方制劑。（3）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。（4）本藥對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應(yīng)用指征時應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應(yīng)避免使用。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥。（2）肝功能減退患者不宜應(yīng)用，原有肝臟病、顯著營養(yǎng)不良和痛風(fēng)的患者慎用。（2）本藥靜脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時應(yīng)避光，以防減效。（八）抗麻風(fēng)分枝桿菌藥氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。③極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差。）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB，AmBisome174。（4）原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。 （1）本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。（三）吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。（3）本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴重心律紊亂。（2）皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。 （5）暫不推薦兒童患者使用本藥。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。第四章 各類細菌性感染的治療原則及病原治療一、急性細菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈?！静≡委煛? ，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天?！?0天，以減少復(fù)發(fā)。【治療原則】 、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物?！静≡委煛浚刹捎眉t霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。 青霉素 第三代頭孢菌素 　　支氣管擴張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦 第一代或第二代頭孢菌素 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸177。內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類177。 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林 第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素 、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。 銅綠假單胞菌 哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類 具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類 通常需聯(lián)合用藥 不動桿菌屬 氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類，氟喹諾酮類 重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類 真菌 氟康唑，兩性霉素B 氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥） 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素 有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類 甲氧西林耐藥 萬古霉素或去甲萬古霉素 磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用 首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。內(nèi)酰胺類/223。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類177。大環(huán)內(nèi)酯類 第一代頭孢菌素177?！笔侵竷煞N及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）?！局委熢瓌t】支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢。，病情較重者可用注射劑?！局委熢瓌t】，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。（三）急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。（7）巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。（4）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。兒童患者確有應(yīng)用指征時，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應(yīng)嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。由于本藥的肝毒性，近年來全身應(yīng)用較前減少。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。（二）氟胞嘧啶適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。出現(xiàn)腎功能損害時，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec174。有嚴重貧血時應(yīng)停藥。（七）異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。（1）禁用于正在咯血的患者。本藥通常在強化期應(yīng)用（一般為2個月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。（2）球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。 （1）本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀察有無肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測肝功能，避免飲含酒精飲料。，應(yīng)嚴密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時停藥。（一）適應(yīng)證：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。，可引起黃疸、肝功能減退，嚴重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)。（一）適應(yīng)證：本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。（二）注意事項。，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。；妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。十、利福霉素類抗生素利福霉素類目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。：氯霉素對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。（二）注意事項。、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。：目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。（二）注意事項，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續(xù)24小時?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 利巴韋林 注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。（2）對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。氨基糖苷類抗生素屬此類。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。8.“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細菌耐藥性及當?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。對上述內(nèi)容有以下幾點說明。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?！吨笇?dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應(yīng)