【正文】 療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。（二）分級管理辦法《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 不宜選用 注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。（1）對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。（二）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。（2）清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。，預(yù)防用藥可能有效。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。，制訂個體化給藥方案。《指導(dǎo)原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”，四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。，本《指導(dǎo)原則》對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（4）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。不可用于8歲以下小兒。：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 （一）分級原則：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。青霉素V對酸穩(wěn)定，可口服。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。、青霉素類或其他藥物的過敏史。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。（二）注意事項 。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。（一）適應(yīng)證 、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。四環(huán)素類曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見，目前本類藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。，原有肝病者不宜應(yīng)用。避免長療程用藥。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。（二）注意事項。（一）適應(yīng)證、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。：利福平為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物之一。十一、萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。（一）適應(yīng)證，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。復(fù)方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。，故新生兒不宜應(yīng)用。（1）結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。（二）利福平利福平對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。（5）不推薦5歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。（4）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。本藥大劑量應(yīng)用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預(yù)防出血。（1）適應(yīng)證本藥為麻風(fēng)病聯(lián)合治療中的主要藥物。（2）注意事項本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。（3）老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。（5）伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。（1）禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。（五）其他抗真菌藥：灰黃霉素 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。治療開始時應(yīng)每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。（一）急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。，療程10天。【病原治療】 。，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。（二）慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右 卡他莫拉菌 復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素 氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦 約90％菌株產(chǎn)酶 肺炎支原體 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素，氟喹諾酮類 阿莫西林，氨芐西林 氟喹諾酮類 厭氧菌 阿莫西林/克拉維酸， 氨芐西林／舒巴坦 克林霉素，甲硝唑 肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細(xì)菌 第三代頭孢菌素 ；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。大環(huán)內(nèi)酯類 需住院 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第二代或第三代頭孢菌素177。 流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸 第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類 10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶 肺炎支原體 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類，多西環(huán)素 重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等?！静≡委煛?。 （六）肺膿腫常見病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、。 有陽性結(jié)果時做藥敏試驗。 軍團(tuán)菌屬 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類177。，對經(jīng)驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素177。 肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細(xì)菌 第二代或第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類 、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物?！静≡委煛? 抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。、第二代口服頭孢菌素。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。（5）偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。（1）本藥常見的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。慢性或活動性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。（1）禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。①念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；②隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；③球孢子菌??；④芽生菌病、組織胞漿菌病。（5）定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。（7）妊娠期患者須有明確指征時方可應(yīng)用。（2）兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。（2）注意事項①有磺胺類藥過敏史、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風(fēng)病患者禁用。（六）利福平異煙肼吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）適用于結(jié)核病短程化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結(jié)核病藥物。（五）對氨水楊酸對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。（6）不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。（三）乙胺丁醇與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。（1）對本藥過敏的患者禁用。預(yù)防應(yīng)用適用于：①有結(jié)核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗陽性者；④PPD試驗陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗強(qiáng)陽性的可疑結(jié)核病患者。，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物?；前妨峙c甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效。十四、喹諾酮類抗菌藥臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。（二）注意事項。確有指征應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。（一）適應(yīng)證 ，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。：在個