【正文】 對其肺部的I或者II期的原發(fā)性腫瘤的治愈性切除時，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性縱隔腫瘤分期和胸腔外成像（頭部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系統(tǒng)掃描）?？v隔結(jié)節(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表著手術(shù)切除的一個禁忌癥（1C）；（5）對于有切除可能的無轉(zhuǎn)移的Pancoast癌病人（PS狀態(tài)好），推薦手術(shù)前進(jìn)行同步放化療再進(jìn)行切除（1B）；（6）對于正在進(jìn)行手術(shù)切除的Pancoast癌病人，推薦必須盡全力以保證達(dá)到完全的手術(shù)切除（1A）；應(yīng)包括肺葉的切除（代替不是解剖學(xué)上的楔形切除術(shù)）和受累胸壁結(jié)構(gòu)的切除（1C）；（7）無論手術(shù)完全切除與否，術(shù)后的放射治療不推薦，因?yàn)槿狈ι媛侍岣叩淖C據(jù)（2C）；（8）對于不能手術(shù)切除、但尚未轉(zhuǎn)移且PS狀態(tài)好的病人，推薦進(jìn)行同步放化療（1C）；（9）對于有Pancoast癌而不能達(dá)到治愈目的病人，推薦行姑息性放療（1B）；（10）、正在考慮進(jìn)行治愈性切除的非小細(xì)胞肺癌病人，推薦進(jìn)行有創(chuàng)縱隔腫瘤分期和胸腔外的影像檢查（頭部的CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部的CT加骨骼系統(tǒng)的掃描）。對于IV期老年患者（≥70到79歲）建議使用單藥化療。不推薦三種細(xì)胞毒性藥物化療，因?yàn)樗⒉粫硖岣呱娴囊嫣?，而且可能僅有毒性(1A)；（2）在選擇PS狀態(tài)好的IV期非小細(xì)胞肺癌的病人（非鱗癌，無腦部的轉(zhuǎn)移而且沒有咯血）的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：貝伐單抗和卡鉑、紫杉醇能改善生存率。對于PS為01的患者，建議以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，可考慮同步放化療。如果有N2的累及，不推薦進(jìn)行手術(shù)（1C）；（2）對于IIIB期患者，由于N3疾病，新輔助（誘導(dǎo)）化療或者放化療的處理后進(jìn)行手術(shù)是不推薦的（1C）；（3）對于沒有惡性的胸腔積液的，PS為1或者0，有輕微的體重減輕（≤5%）的IIIB期疾病的患者，建議進(jìn)行以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1A）；（4）IIIB期PS評分為2的患者或伴有體重明顯減輕（〉10%）的患者，只有在認(rèn)真權(quán)衡利弊后才考慮進(jìn)行化放療（1C）；(5)對于PS評分為0或1和有輕微的體重減輕（≤5%）的IIIB期患者，進(jìn)行同步化放療是可行的(1A)；(6)最有效的能和胸部放療聯(lián)合的化療藥物以及理想的化療周期數(shù)，現(xiàn)在還不清楚，所以仍無法推薦出一個理想的聯(lián)合化療的方案(2C)；(7)對于IIIB期的非小細(xì)胞肺癌，建議常規(guī)分割放療再加上化療(1B)；(8)對于的IIIB期病人，如PS狀態(tài)差、疾病太廣泛而不能達(dá)到治愈的目的或者胸部疾病引起的癥狀很嚴(yán)重，可以行姑息性的放射治療。輔助化療后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助放療以減少局部復(fù)發(fā)。對于已行誘導(dǎo)放化療作為臨床試驗(yàn)的患者，不推薦行肺切除術(shù)。 （8）對于完全手術(shù)切除的II期NSCLC及PS評分良好的患者，推薦行鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（1A）；（9）對于無法手術(shù)或不愿意手術(shù)的I期或II期NSCLC患者，推薦行根治性超分割放射治療（1B）；而對于完全手術(shù)切除的IA期或IB期NSCLC患者，術(shù)后的放射治療會減少生存期，不推薦采用（1B）；對于完全手術(shù)切除的II期NSCLC，目前并不清楚術(shù)后的放射治療能夠減少局部復(fù)發(fā)還是生存益處，因此不推薦術(shù)后的放射治療（1B）。因?yàn)樾錉钋谐g(shù)同樣能達(dá)到完全切除的目的（1B）；（7）對于完全手術(shù)切除的IA期NSCLC患者，不推薦行輔助化療作為常規(guī)的臨床試驗(yàn)（1A）；對于完全手術(shù)切除的IB期NSCLC患者，不推薦行常規(guī)的輔助化療（1B）；指南緊跟新技術(shù)的發(fā)展，提出以下推薦意見：（1）對于重度非典型增生、原位癌、痰細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞但是胸部影像學(xué)檢查陰性的患者，推薦行標(biāo)準(zhǔn)的白光氣管鏡檢查，如果條件允許可行熒光氣管鏡檢查（1B）；（2）對于原位癌的腔內(nèi)治療，推薦行熒光氣管鏡檢查引導(dǎo)的治療（2C）；（3）對于已知為重度發(fā)育不良或中央氣道的原位癌，推薦每36個月行標(biāo)準(zhǔn)的白光氣管鏡檢查作為隨訪。同時強(qiáng)調(diào)縱隔的侵襲性分期對多數(shù)患者的重要性，并對一些診斷技術(shù)作了推薦如縱隔鏡檢查，EUSNA,TBNA,EBUSNA,TTNA等?？v隔的侵襲性分期：對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC，明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是決定治療的關(guān)鍵因素，雖然非侵入性檢查有一些指導(dǎo)意義，但在多數(shù)情況下肺癌縱隔的侵襲性分期是必須的：（1）對于縱隔廣泛轉(zhuǎn)移的患者（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），可用CT檢查評估縱隔淋巴結(jié)分期，而不需要侵襲性檢查（2C）；（2）對于單個淋巴結(jié)增大（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者，推薦行侵襲性的檢查，不管PET檢查的結(jié)果如何（1B）；許多侵襲性檢查（縱隔鏡檢查，EUSNA,TBNA,EBUSNA,TTNA）可以用來評估縱隔淋巴結(jié)NN3狀態(tài)（1B）；針吸檢查（EUSNA,TBNA,EBUSNA,TTNA）結(jié)果為良性病變患者應(yīng)該進(jìn)一步行縱隔鏡檢查，不管PET檢查的結(jié)果如何（1C）；（3）對于縱隔影像學(xué)檢查正常（通過CT檢查），中央型肺癌或N1縱隔淋巴結(jié)腫大(沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，推薦行侵襲性的檢查，不管PET檢查的結(jié)果如何（1C）；（4）對于中央型肺癌或N1型縱隔淋巴結(jié)腫大（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的患者，推薦行侵襲性檢查。FEV1大于預(yù)計值的80%或者大于2L，患者沒有運(yùn)動性呼吸困難或間質(zhì)性肺病病史，患者有全肺切除術(shù)的適應(yīng)癥，沒有運(yùn)動性呼吸困難或間質(zhì)性肺病的病史，病人有肺葉切除術(shù)的適應(yīng)癥。沒有運(yùn)動性呼吸困難或間質(zhì)性肺病的病史，不需要進(jìn)一步的生理學(xué)評估，病人有肺葉切除術(shù)的適應(yīng)癥（1C）；（5）對于欲行肺癌手術(shù)切除的患者，假如有運(yùn)動性呼吸困難或間質(zhì)性肺病病史，即使其FEV1在正常范圍，推薦行肺CO彌散功能測定（1C）； 如FEV1和肺CO彌散能力小于預(yù)計值80%，推薦行進(jìn)一步檢查或計算來預(yù)測患者手術(shù)后的肺功能（1C）；（6）對于欲行肺癌手術(shù)切除的患者，預(yù)計手術(shù)后的FEV1小于40%或肺CO彌散能力小于預(yù)計值40%，如果行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除術(shù)，會增加手術(shù)期間死亡和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險，推薦這些病人行手術(shù)前的運(yùn)動試驗(yàn)測試（1C）；預(yù)計患者手術(shù)后的FEV1或肺CO彌散能力小于1650或小于預(yù)計值的30%，如果行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除術(shù)，會增加手術(shù)期間死亡和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險性，推薦這些患者行非標(biāo)準(zhǔn)外科或行非手術(shù)治療方法（1C）；（7）對于欲行肺癌手術(shù)切除的患者，最大氧攝入量小于10ml/kg/min或最大氧攝入量小于15ml/kg/min預(yù)計手術(shù)后的FEV1和肺CO彌散能力小于40%，以及運(yùn)動測試表明患者兩步折返25次或不能行走超過一層樓梯, 如果行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除術(shù)，手術(shù)期間死亡和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險性會增加，推薦這些患者行非標(biāo)準(zhǔn)外科或行非手術(shù)治療方法（1C）；（8）對于欲行肺癌手術(shù)切除的患者，PCO2大于45mmHg并不是一個增加手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立的危險因素。外科治療是早期肺癌的最佳治療方法，但在這些患者中常常由于心肺功能不全而影響患者的手術(shù)治療。要點(diǎn)：肺癌的初始診斷除了常規(guī)診斷方法如痰檢、肺穿刺、氣管鏡外，指南還推薦進(jìn)行EBUSNA、EUSNA和胸腔鏡等新技術(shù)的檢查。如仍懷疑肺癌轉(zhuǎn)移，可行進(jìn)一步檢查（1C）；（8）對于表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的懷疑肺癌的患者，推薦行氣管鏡檢查明確診斷。臨床上懷疑肺癌的患者常常表現(xiàn)為胸部影像學(xué)異?；蛉砑熬植堪Y狀。(26)對于期望徹底治療的明確的SPN和一個或更多的額外的小結(jié)節(jié)的患者，推薦對每一個結(jié)節(jié)進(jìn)行獨(dú)立的評估，如有必要，不應(yīng)該放棄對其徹底的治療除非有明確的組織學(xué)轉(zhuǎn)移的證據(jù)（1C）。B 測量結(jié)節(jié)直徑為46mm的肺結(jié)節(jié)在68個月隨訪，然后再次在1824月時隨訪除非病灶增大。 測量結(jié)節(jié)直徑小于4mm的肺結(jié)節(jié)不必隨訪，但是要充分告知患者風(fēng)險及隨訪的益處。(15)對于測量直徑至少為810mm的性質(zhì)不定的SPN患者，當(dāng)臨床惡性可能性為中高度時（大于60%）、FDGPET檢查結(jié)果為陽性時以及患者期望明確診斷時可考慮行外科手術(shù)診斷（1C）。D 病人充分告知后選擇非侵襲性檢查手段（2C）。肺部結(jié)節(jié)性病變的診斷在臨床上常常是十分困難的，第二版指南予以重點(diǎn)關(guān)注并提出以下詳細(xì)建議：首先對于每一個孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）患者，推薦臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或有效的方式做檢查前的關(guān)于惡性可能性的評估（1C）；（2）對于每一個胸部影像學(xué)上表現(xiàn)明顯的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，推薦復(fù)習(xí)回顧患者以前的胸部和其他的影像學(xué)資料（1C）；（3）對于影像學(xué)表現(xiàn)明顯增大的肺部孤立性結(jié)節(jié)的患者，除非特殊的禁忌癥推薦使用組織學(xué)診斷方法（1C）；（4）影像學(xué)表現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)穩(wěn)定在2年以上的患者，除非胸部CT表現(xiàn)出毛玻璃樣陰影(GGO),不建議做進(jìn)一步的診斷性評估，但是對于GGO的病人可考慮每年一次的長期隨訪（2C）；（5）對于鈣化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部結(jié)節(jié)，不推薦進(jìn)一步的診斷學(xué)的檢查（1C）；（6）對于胸部影像學(xué)可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦CT檢查，特別是病灶處的薄層掃描（1C）；（7）對于胸部CT可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦復(fù)習(xí)對照患者以前的胸部影像學(xué)資料（1C）；（8）對于腎功能正常的胸部影像學(xué)可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦使用增強(qiáng)CT掃描（1C）；（9）對于中度惡性可能性（5%60%）的及測量直徑為810mm的性質(zhì)不定的SPN，推薦使用FDGPET掃描來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)（1B）；（10）對于有高度惡性可能性的（60%）及直徑為810mm的性質(zhì)不定的SPN，不推薦使用FDGPET掃描來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)（2C）。由于腺癌和BAC的臨床過程、生物學(xué)特征和預(yù)后有較大差異，因此將兩者區(qū)分開來有助于對不同的病例選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约皩︻A(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。（4）對于肺部實(shí)質(zhì)性的腫瘤，當(dāng)無法區(qū)分小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌時，推薦使用免疫組織化學(xué)分析來增加診斷的準(zhǔn)確性，如果是更復(fù)雜的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。在所有報道的臨床篩查試驗(yàn)中，痰細(xì)胞學(xué)的陽性率不足20%。主要推薦意見如下：（1）對肺癌進(jìn)行病理診斷時，推薦報告其組織學(xué)類型，腫瘤大小和部位、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜受累的范圍、外科切除邊緣情況以及每站淋巴結(jié)的狀態(tài)和定位（1B）。需要設(shè)計更完善的臨床試驗(yàn)和等待更進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）不推薦連續(xù)性胸片檢查肺癌的早期篩查（1A）。因此：（1）不推薦低劑量CT（LDCT）作為肺癌的早期篩查，除非有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)（2C）。肺癌的診斷肺癌的早期診斷是改善預(yù)后至關(guān)重要的措施，近年來備受關(guān)注。例如，肺癌篩查、肺部結(jié)節(jié)病變的處理：什么時候才演變成肺癌？、氣管上皮內(nèi)新生物/早期中央型肺癌、姑息性治療、生活質(zhì)量評估以及肺癌病人臨終關(guān)懷等，所有的章節(jié)都參考自2002年以來出版相關(guān)文獻(xiàn)資料。隨著肺癌診斷和治療的探索步伐的加快，ACCP委托擬草了第二版指南。 肺癌是目前最常見的癌癥，也是最常見的死亡原因。 宋勇 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院肺癌中心2003年1月指南在《chest》雜志以副刊形式發(fā)表。許多章節(jié)都進(jìn)行了廣泛的修訂，以涵蓋最新知識。一、但尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率。目前至少有2個隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計在不遠(yuǎn)的將來這些研究結(jié)果會更新我們現(xiàn)有的知識和得出更有價值的結(jié)論來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。要點(diǎn)：目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率和降低病死率。恰當(dāng)?shù)脑\斷技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。但并非所有的肺癌都可通過痰細(xì)胞學(xué)檢查獲得診斷。盡管這樣仍然有一部分病例無法明確診斷，最終只能依靠超微病理檢查進(jìn)行鑒別診斷。（5）對于腺體來源的腫瘤，推薦區(qū)分單純的細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）還是伴有BAC組織的腺癌（1C）。要點(diǎn)：肺癌的外科病理學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)對外科切緣和各站淋巴結(jié)的了解；對于無癥狀或腫瘤史的危險人群，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細(xì)胞系檢查來篩查肺癌；充分肯定免疫組化在鑒別診斷（腺癌和胸膜間皮瘤、SCLC和NSCLC、原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移癌等）中的價值，同時強(qiáng)調(diào)區(qū)分單純BAC和伴有BAC組織的腺癌的臨床意義。C 針吸活檢陰性而且FDGPET結(jié)果陰性。當(dāng)出現(xiàn)空氣支氣管征時可行氣管鏡檢查（2C）。對于胸部結(jié)節(jié)性病變建議采用以下處理方法：（18）對于經(jīng)過胸腔鏡楔形切除快速冰凍切片提示為癌的SPN患者，推薦在相同的麻醉?xiàng)l件下行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)切除（1C）；（19）對于可能需要肺葉切除的SPN患者，推薦通過肺楔形切除/肺段切除（縱隔淋巴結(jié)的清掃并留樣）達(dá)到明確的治療（1B）；（20）對于沒有手術(shù)指證而又要求治療的SPN患者，除非有組織活檢禁忌癥，應(yīng)推薦通過組織活檢來明確肺癌的診斷（1C）；（21）對于沒有手術(shù)指證然而又要求治療的惡性SPN患者，推薦外照射放療或參加立體定向放射治療或射頻切除等臨床試驗(yàn)（2C）；（22）對于沒有肺癌危險因素的可手術(shù)切除的亞厘米肺結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和時間（低劑量CT）取決于結(jié)節(jié)的大小：A(23) 對于有一個或一個以上肺癌危險因素的可手術(shù)切除的亞厘米肺結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和時間（低劑量CT）取決于結(jié)節(jié)的大小:A 測量結(jié)節(jié)直徑小于4mm的肺結(jié)節(jié)在12個月時重新評估，而不必長期隨訪除非病灶增大。(25)對于不愿意徹底治療的亞厘米結(jié)節(jié)的患者，推薦行有期限的（12個月內(nèi)）隨訪或癥狀進(jìn)展時隨訪結(jié)束（1C）。(29)對于在手術(shù)過程中診斷為SCLC的SPN患者，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)同時患者能夠耐受手術(shù)，推薦在相同的麻醉狀態(tài)下行手術(shù)切除（含有系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃及留樣），行術(shù)后輔助化療(1C）對于胸部結(jié)節(jié)性病變的處理，指南具體規(guī)定了隨訪期限以及相應(yīng)的處理方法和措施，對于手術(shù)明確診斷的患者提出進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)和術(shù)后治療的意見。但是，痰液細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性隨著肺癌病灶部位的不同而變化。如果出現(xiàn)這種情況，推薦進(jìn)一步檢查（組織學(xué)檢查）以明確細(xì)胞類型（1B）。要點(diǎn)：指南強(qiáng)調(diào)對肺癌患者診斷程序的規(guī)范和及時轉(zhuǎn)診的重要性，并建議重視和分析