【正文】 體(EGFR)的小分子抑制劑。聯(lián)合應(yīng)用這些藥物， 1年生存率犬于 40％。對選擇性的僅肓單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移性患者 (Ⅳ 期 )，尤其是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除可延長生存期。目前爭論的焦點(diǎn)在于應(yīng)該采用哪些手段以及各手段的應(yīng)用順序如何 [4245]?；诖搜芯?，又進(jìn)行了一項(xiàng)川期隨機(jī)組間臨床試驗(yàn)，以比較 IB期、 Ⅱ 期和 Ⅲ A期(僅 T3NlMO)患者接受單純手術(shù)或先誘導(dǎo)化療 3個(gè)周期隨后手術(shù)的療效。 NP組 I、 II、IIIA期患者的 5年生存率分別為 62％、 52％和 42％。 p). 5年生存率分別為 69%和 54%(p=). 在 ANITA試驗(yàn)中， 840例 (中位年齡 59歲 )I期(T2N0)、 II期或 IIIA期 NSCLC患者 [40]隨機(jī)接受輔助化療 (NP方案：長春瑞濱聯(lián)合順鉑 )和觀察 (OBS)。 兩組的中位年齡均為 61歲 .化療的毒性反應(yīng)可耐受 .與觀察組相比 ,輔助化療顯著延長了總生存期 (分別為 94和 73個(gè)月 。化療組腫瘤相關(guān)死亡 19例，對照組 34例。 CALGB 9633試驗(yàn)評估了紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案輔助治療 lB期 (T2NOM0)患者的療效。共有 1,867例接受手術(shù)切除的肺癌患者參加了此研究，他們隨機(jī)接受含鉑方案的輔助化療或觀察，中位隨訪時(shí)間 56個(gè)月?；?VATS在患者術(shù)后恢復(fù)容易和并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，它已被本指南 (NSCLB)收錄，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則， VATS可以作為腫瘤可手術(shù)切除的患者的一種合理治療方法。 電視輔助胸腔鏡外科手術(shù) (VATS)是一種比較新的微創(chuàng)外科治療，目前在肺癌的各個(gè)領(lǐng)域中進(jìn)行相關(guān)研究。各期的 5年生存率分別為： IA期 67％， IB期 57％， IIA期 55％， IIB期 38％－ 39％，IIIA期 23％ ~25％， IIIB期 3％－ 7％， IV期 1％(24).一般情況下， I期或 lI期患者最有可能通過手術(shù)治愈。有關(guān)肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)很少，但肺內(nèi)轉(zhuǎn)移常見干合并其它部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 患者。 T4定義中增加惡性心包或胸腔積液 。新修訂的分期系統(tǒng)中改動如下： I期分為 IA期 (T1， NO， M0)和 IB期 (T2，NO， M0)，因?yàn)?IA期患者的生存率高于 IB期思者。所有的典型和不典型類癌均被嗜鉻素和突觸素染色為陽性，而小細(xì)胞肺癌中 25％染色為陰性。甲狀腺癌患者的 TTFl陽性，甲狀腺球蛋白陽性，而肺癌患者甲狀腺球蛋白陰性。 因此免疫染包可用于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤，確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 CDX2是腸道來源腺癌的一個(gè)高度特異和敏感的標(biāo)記物．可用于鑒別粘液型 BAC胃腸道腫瘤怖轉(zhuǎn)移。粘液型 BAC表達(dá) CK20，但是據(jù)報(bào)道缺乏 TTF－ 1和 CK7的表達(dá)。BAC包括那些腫瘤細(xì)咆沿著肺泡結(jié)構(gòu)擴(kuò)敞 (鱗片狀擴(kuò)散 )的種瘤。術(shù)后的病理學(xué)評估為忡瘤分型、分期和預(yù)后因素提供了病理學(xué)依據(jù)。 肺癌的病理學(xué)評估 病理學(xué)評估的目的是進(jìn)行肺癌分類，確定侵犯范圍和手術(shù)切緣情況。 某些特定的預(yù)后因素可提示非小細(xì)咆肺癌患者的生存情況。尚未參加正在進(jìn)行的試驗(yàn)的高危人群，應(yīng)該讓他們和醫(yī)生討論現(xiàn)狀后，意識到進(jìn)行肺癌的篩查是合理的。從 gov/ nlst上可以找到更多 NLST的信息。 肺癌仍然是世界范圍內(nèi)帥瘤死亡的首要原因，而肺癌療效得不到提高的主要障礙是診斷時(shí)病期已晚。降低肺癌的死亡率需要有效的公共衛(wèi)生措施來預(yù)防吸煙。 除此之外。氡氣是鐳 226的哀變產(chǎn)物，有放射性，是肺癌發(fā)病的第二大原因。確診肺癌后只有 15%的患者能生俘 5年或以上。 3類： NCCN對該建議的適宜性存存較大分歧。未經(jīng)代表AJCC的 SpringerVerlag New York書面允許不得再次使用或分發(fā)包含此信息的材料。 *經(jīng)美國癌癥聯(lián)臺委員會 (AJCC， Chicago，Illinois)允許后使用。這些患者應(yīng)接受 VATS和直接胸膜活檢進(jìn)一步評估。 Ml 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 167。 N2 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和／或隆突下淋巴結(jié)。 T4 任何大小的忡瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之 一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食 管、椎體、隆突；或同一葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病 灶；或惡性胸水。 Tis 原位癌。 (詳細(xì)信息請?jiān)L問 ． .)任何對該資料的引用都應(yīng)該確保 AJCC為原出處。 Δ已證實(shí)多西他賽可延長生存期，改善生活質(zhì)量，療效優(yōu)于最佳支持治療、長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。 因此，多數(shù)患者應(yīng)避免高能光子射線而選用低能光子（ 410MV）射線。 如切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后直接受 3個(gè)周期的輔助化療，然后行放療。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性和其它情況。 放射治療原則 手術(shù)切除原則 前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶和巨囊性病液體蛋白 15可以分別用于鑒別前列腺或乳腺來源的腺癌。原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌鑒別 Δ TTF1是 Nkx2基因家族中的一個(gè)包含同源結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成熟的肺組織及甲狀腺上皮細(xì)胞中表達(dá)。粘液型 BAC可能有著異常的免疫表型，表達(dá)CK20和 CK7，但是據(jù)報(bào)道缺乏 TTF1的表達(dá)。 單純 BAC應(yīng)無基質(zhì)、胸膜或區(qū)域淋巴的侵犯。由于 BAC的發(fā)病率增加以及它對表皮生長因子受體一酪氨酸激酶抑制劑 (EGFRTKIs)的敏感程度．受到了越來越多的重視。世界衛(wèi)生組織（ WHO)腫瘤分類系統(tǒng)為腫瘤診斷、患者治療、流行病學(xué)和臨床研究提供了基礎(chǔ)。對于那些適合入選但是尚未參加試驗(yàn)的高危人群，推薦醫(yī)生與高危人員共同做出決定。 看到其它實(shí)體瘤 (如乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌和前列腺癌 )的篩查和早期檢測為生存期帶來了益處． NCCN非小細(xì)胞肺癌指南的專家組建議有肺癌高危因素的人應(yīng)參加用低劑量、非增強(qiáng)螺旋 C／篩查的前瞻性研究，或其它可行的臨床試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)、勸告和治療尼古丁成癮患者并深入貫徹衛(wèi)生保健政策研究所 (AHCPR)的規(guī)范是降低肺癌死亡率所必需的。 90％以上的肺癌是由于主動吸煙或被動吸 “ 二手 ” 煙所致。本指南的版權(quán)為 NCCN所有，井保留其他所有相關(guān)權(quán)利。 NCCN共識類別： 除非特別說明， NCCN對所有推薦意見均達(dá)成 2A類共識。 病理評估原則㈩ SCLA) IIIA期 (Tl3， N2)和 IIIB期 (T4， N01)(NSCL6) 美國 N C C N非小細(xì)胞肺癌 臨床指引 2022． 2中文版 張 林 中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院胸外科主任 NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology 非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南 （中國版） 2022年 第一版 National Comprehensive Cancer Network 目 錄 NCCN非 小細(xì)胞 肺癌專家組成員 NCCN特別鳴謝 肺癌的預(yù)防和篩查 (PREV1) 基線評估和臨床分期 (NSCL]) 評估和治療： ⅡB 期 (T3， NO)和 IIIA期 (T3， N1)(NSCL4) IV期 (Ml：單個(gè)轉(zhuǎn)移灶和多發(fā)轉(zhuǎn)移 )(NSCL11) 監(jiān)測 (NSCL1 2) 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療（ SCL12) 隱匿性肺癌 (TX， No， MO的評估和治療(NSCL15) 第二原發(fā)性肺癌的評估和治療 (NSCL15) NSCLC全身治療原則（ SCLD) 分期 文稿 參考文獻(xiàn) 臨床試驗(yàn)： NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)研究。 NCCN對該指南的內(nèi)容、應(yīng)用不做任何提議或擔(dān)保，并且不為此承擔(dān)任何責(zé)任。 肺癌的預(yù)防和篩查 肺癌是一種獨(dú)特的疾病，煙草工業(yè)是它的病因。altext/en. 尼古丁是高度成癮的物質(zhì)，也是肺癌的致癌物，這使問題進(jìn)一步復(fù)雜化。如有可能，應(yīng)該鼓勵(lì)這些人參加化學(xué)預(yù)防研究。 不管什么時(shí)候，都應(yīng)該鼓勵(lì)高危人群參與正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。 細(xì)支氣管肺泡癌 (BAC) 非粘液型 BAC表達(dá)甲狀轉(zhuǎn)錄因子 1（ TTF1）和 CK缺乏 CK20的表達(dá)。 Δ CDX2是轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤的一個(gè)高度特異和敏感的標(biāo)記物，可用于鑒別原友性肺癌和胃腸道腫瘤肺轉(zhuǎn)移。所有的典型和不典型類癌均被嗜鉻素和突觸素染色，而小細(xì)胞肺癌 25％的病例染色呈陰性。 Δ胸膜間皮瘤對 WT鈣結(jié)合蛋白和細(xì)胞角蛋白 5/6染色敏感，呈特異性表達(dá)。強(qiáng)烈推薦由以肺癌外科手術(shù)為主要專業(yè)的胸部腫瘤外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATs)被認(rèn)為是一個(gè)選擇。 Nl和 N2淋巴結(jié)切除并標(biāo)明位置 (最少獲取 3個(gè) N2站的淋巴結(jié)標(biāo)本或全部淋巴結(jié)清掃 )。 如解剖位置適合且能夠達(dá)到切緣陰性，則保留怖組織的解剖性切除術(shù) (袖狀切除術(shù) )優(yōu)于全肺切除術(shù)。 應(yīng)在非急診的治療前完成全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查。接受根治性放療或放化療的患者，應(yīng)盡量避免因?yàn)闀簳r(shí)和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。 對于術(shù)后由于縱隔淋巴結(jié)受侵犯或腫瘤接近切緣或切緣陽性而接愛放療的患者，直與胸外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同討論來設(shè)定合適的靶區(qū)。對于需要伍放療或同步放化療之前接受誘導(dǎo)化療的患者，應(yīng)在誘導(dǎo)化療之前行 CT作為基礎(chǔ)資料。 使用高能射線時(shí)問題更突出。包括分期、體重下降、 PS、性別等基線預(yù)后因子預(yù)測生存。在 Ps較好的患者中，新藥聯(lián)合鉑類化療的療效達(dá)到較穩(wěn)定的水平：總有效率 (ORR)為 25％ 35％，疾病進(jìn)展時(shí)間 (TTP)為 46個(gè)月，中位生存期 (MST)為 810個(gè)月， 1年生存率為 30％ 40％， 2年生存率為 lO％ l5％。 Ps較好的老年患者應(yīng)給予適當(dāng)治療。 化療適用于 PS02的晚期或復(fù)發(fā)的 NSCLC患者，局部晚期 NSCLC應(yīng)采用綜合治療。 對于晚期、不可治愈性疾病，含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療：可延長中位生存期 612周， 1年生存率提高 1倍 (絕對提高約 1015個(gè)百分點(diǎn) )。 三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案優(yōu)于單用順鉑化療。 對于 PS為 2的患者或老年患者，單藥治療是合理的選擇。 在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，多西他賽或酪氨氨酸激酶抑制劑吉非替尼或培美曲塞可作為二線藥物單獨(dú)使用。隱匿性癌 TX,N0,M0不涉及分期