【正文】 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第1章 基本要求第1條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。九、供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。八、理療科及中醫(yī)針灸科進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。 各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進行討論。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。 一級手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會陰裂傷縫合術(shù)；（9）會陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。 骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。二級手術(shù)： 普通外科 （1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純造口術(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。 神經(jīng)外科 （1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。70歲以上的高齡病人的手術(shù)。（4） 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。 一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（3） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求，制定本制度。院外會診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 院內(nèi)多科會診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。一般會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。 及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。 嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。 死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。二、對危重患者 各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細記錄。3督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。根據(jù)病情做好一般護理記錄。根據(jù)病情做好護理記錄。（二）護理要求：隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。分級護理制度應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。參加科室值班。主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責(zé)地進行診治和搶救。為了認真執(zhí)行首診負責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。二、一級護理（一）適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。死亡病例討論制度 患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責(zé)組織和指揮。 參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。 各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 一、科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。二、科內(nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。（2） 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格