【正文】 主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報后，參加并主持會診。 搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。 搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。四、三級護理（一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。一、特級護理（一）適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。三、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。二、查房基本規(guī)范查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 一、查房頻次及時限科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。（二）護理要求：設(shè)專人晝夜守護，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制定護理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。（二）護理要求：按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。 發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。四、院外會診需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（1） 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。骨傷科（1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 神經(jīng)外科 （1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。 二級手術(shù)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。 術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。 查對制度 臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否是相符。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 藥師“四查十對”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。第3條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第2章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第11條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第15條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣并簽名。第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。病歷書寫制度一 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。五、各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。三、其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：1 病歷的返回完善。八、對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核查。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。 七、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。 一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準(zhǔn)。病歷回收制度一、所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。三 病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時