【正文】 巴中雙均醫(yī)療美容診所醫(yī)療質量管理核心制度1 首診負責制2 三級醫(yī)師查房制度3 分級護理制度4 疑難病例會診討論制度5 死亡病例討論制度6 危重病人搶救制度7 會診制度8 手術分級管理制度9 術前討論制度10 查對制度11 病歷書寫規(guī)范與管理制度12 醫(yī)師交接班制度13 手術安全檢查制度首診負責制度首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責制，制定醫(yī)院的相關規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。 凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責地進行診治和搶救。 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應進行認真負責的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。 必須轉科治療的患者，須經(jīng)轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。 因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務科、總值班、業(yè)務院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫(yī)療文書記載。轉院途中，需有我院醫(yī)務人員全程護送。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 一、查房頻次及時限科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。科主任醫(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。 主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。分級護理制度應根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。一、特級護理（一）適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護理要求：設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。二、一級護理（一）適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。（二）護理要求：隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。根據(jù)病情做好護理記錄。三、二級護理（一）適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。（二）護理要求：注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征按護理常規(guī)護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。根據(jù)病情做好一般護理記錄。四、三級護理（一）適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。（二）護理要求：按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。做好一般護理記錄。疑難病例討論制度一、對疑難患者各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應在科主任或副主任醫(yī)師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論。全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，術者必須參加，病歷及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務科，以組織全院相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。節(jié)假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對危重患者 各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。 對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。死亡病例討論制度 患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。 死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術職稱。 發(fā)言記錄應包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經(jīng)驗和方法。 應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經(jīng)驗教訓。 死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內容記入《死亡討論記錄本》。 死亡討論綜合意見記入病歷。危重病人搶救制度 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。 搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。 嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫(yī)務科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。 各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務，以取得家屬或代理人的理解配合。 搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經(jīng)驗，吸取教訓。會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。 一、科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診，應邀醫(yī)師應在24小時內完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。院內急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內到位。二、科內會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內有關醫(yī)務人員參加。 院內多科會診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，確定會診時間，通知有關科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務科應在向業(yè)務副院長匯報后，參加并主持會診。四、院外會診需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)療機構聯(lián)系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院外會診的有關要求應符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 上述各項會診，均應由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診記錄。應邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。手術分級管理制度為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫(yī)師的手術分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求，制定本制度。 手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：（1） 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（2） 三級手術：