【正文】 間順序書寫。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。八、理療科及中醫(yī)針灸科進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 一級手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會陰裂傷縫合術(shù)；（9）會陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。 骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（4） 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。 一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （三）副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（3） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。院外會診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。一般會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。 嚴(yán)密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。 死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。二、對危重患者 各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時記錄病程。3督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。根據(jù)病情做好護理記錄。嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。科主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。二、一級護理（一）適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。死亡病例討論制度 患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責(zé)組織和指揮。 各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。二、科內(nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。申請會診科室主任要認(rèn)真組織實施會診意見。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。（3） 急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負責(zé)人。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別?！?、法三矯治術(shù)：（2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù)；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展的各種手術(shù)；（10）診斷不明確的探查術(shù)。骨傷科 （1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。 神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。二級手術(shù)：（1） 除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 一級手術(shù)： （1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。各科查對要求附件：醫(yī)療活動是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。第7條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。三、死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。1 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。6 研究生課題研究需持有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。 二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。59 /