【正文】 記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)是書寫的記錄。脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況確定后書寫病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色墨水筆。 (2)醫(yī)務(wù)科組織建立特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價專家組，對特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進行準(zhǔn)入評估。2)、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。 3．急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。十、醫(yī)院用血審批制度1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報輸血科（血庫）。5．對復(fù)合傷或患者有多種疾病危急重患者的救治，要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。2．全院性的重大搶救在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，具體有醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施，由相關(guān)科室的科主任、三級醫(yī)師和護士長等醫(yī)務(wù)人員組成搶救小組實施搶救。討論情況要有書面記錄，并附家屬書面簽字的手術(shù)申請報告，如實填寫《重大高危手術(shù)申報表》，報醫(yī)務(wù)科審批后方可進行手術(shù)。 2)低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。6．病理室1)收集標(biāo)本時，查對科室、姓名、性別、住院號、標(biāo)本、固定液。 2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符：查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 5)輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。(3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。 2．查房內(nèi)容要求：(1)科主任、副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。 凡在查房中發(fā)現(xiàn)的缺陷，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人于查房后將檢查情況向科室反饋，并按要求限期整改。 15．對實習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研成就及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字、病人醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得向外泄露。各病區(qū)可按工作需要，指定一定數(shù)量的實習(xí)醫(yī)生輪流值班。第一次病程錄和醫(yī)囑應(yīng)由上級醫(yī)師帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生在病員入院后2小時內(nèi)完成，對一般病員隔天記錄病程一次，重病員做到每天記錄，危急病員病情應(yīng)隨時記錄，住院時間較長的病員，每月作一次病程小結(jié)。在政治思想、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、生活管理等方面應(yīng)服從實習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)，及時完成上級醫(yī)生交給的醫(yī)療和其他各項任務(wù)?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后24小時內(nèi)完成。協(xié)助護士長搞好病房管理。8．指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。6．首診醫(yī)師必須加強與住院部相關(guān)科室的溝通，收住患者入院前，應(yīng)與住院部相關(guān)科室取得聯(lián)系，協(xié)商收住病人住院相關(guān)事宜，優(yōu)化患者入院就診流程，應(yīng)優(yōu)先收住危急重癥患者。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。（二）、抗菌藥物使用率和使用強度控制標(biāo)準(zhǔn)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。4．“危急值”報告程序：(1)檢驗、檢查部門：當(dāng)檢驗或檢查出現(xiàn)“危急值”時，操作者首先立即確立檢驗、檢查儀器設(shè)備是否正常和操作過程是否規(guī)范，在復(fù)核、確認(rèn)檢驗檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的同時，及時電話報告臨床科室，并將檢驗（查）結(jié)果發(fā)出；(2)臨床科室：臨床科室人員接到“危急值”報告電話后，雙方進行復(fù)述確認(rèn)后，立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《“危急值”報告登記本》中做記錄；主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師接報告后，結(jié)合臨床情況必須在半小時內(nèi)做出相應(yīng)處理，并立即報告上級醫(yī)師或科主任，“危急值”報告結(jié)果和診治措施應(yīng)立即在病程中記錄，原則上不超過6小時；(3)門診病區(qū)接到危急值直接報告首診醫(yī)生。針對科室報告的不良事件，醫(yī)務(wù)科每個月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議分析，并在院務(wù)會上公布分析處理結(jié)果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況，落實情況列入每個月科室績效考核和年終的科主任考評內(nèi)容。(3)保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息保密。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害）。2．醫(yī)療安全（不良）事件分類根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，本院劃分為25類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤四大部門。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)各故障導(dǎo)致的不良事件。(24)傳染病暴發(fā)流行或群體性事件。(5)公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。二、“危急值”報告制度 1．“危急值”報告的意義和目的：是指當(dāng)某種檢驗值或檢查結(jié)果高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)“危機值”時，相關(guān)檢驗檢查科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。6．“危急值”報告制度監(jiān)督與考核：(1)臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織科室人員學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，掌握“危急值”報告項目、“危急值”的范圍和報告程序，專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度、實施情況檢查，確保制度落實到位。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%：接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。四、首診負(fù)責(zé)制1．首診醫(yī)師對病人要熱情接待、耐心詢問病情，迅速認(rèn)真檢查病人，準(zhǔn)確書寫門診病歷及診斷意見，及時提出處理方案。3．指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。2．按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。（三）住院醫(yī)師（士）職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。4．向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。 8．認(rèn)真學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。按時跟隨上級醫(yī)師參加病房醫(yī)護交接班和早查房，扼要地報告病人情況、檢查結(jié)果、提出診斷及處理的意見。 7．實習(xí)醫(yī)生主管的病員須請他科醫(yī)生會診時，實習(xí)醫(yī)生陪同醫(yī)師前往診視。 13．實習(xí)醫(yī)生必須經(jīng)常密切注意病人的病情變化，愛護和關(guān)心病人。六、查房制度（一）、行政查房制度 行政查房由院長帶領(lǐng)副院長及領(lǐng)導(dǎo)班子成員及其相關(guān)職能科室人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。(5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管各查。 3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。5．檢驗科 1)采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 4)發(fā)報告時，查對科室、姓名、住院號、診斷結(jié)果。9．功能科 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、及時、準(zhǔn)確、積極、搶救病人。6．各科室病區(qū)和急診搶救室必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備、完好。3．醫(yī)院醫(yī)務(wù)科根據(jù)本地區(qū)血液供應(yīng)情況及本院輸血科血液供應(yīng)能力可授權(quán)審批權(quán)限到輸血科（醫(yī)院輸血質(zhì)量委員會辦公室）執(zhí)行。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。由科主任提出申請、填寫院外會診邀請函，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準(zhǔn)。6．外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，派遣醫(yī)師持外出會診單到邀請單位參加會診。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。需要補充材料的，應(yīng)自收到申請之日起10個工作日內(nèi)通知申請科室；不予受理的，應(yīng)說明理由。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字：患者因病情無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。入院記錄的要求及內(nèi)容。④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接手檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。②婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查；應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。①病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(5)交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(1O)會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)方式和名稱、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 (15)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。麻醉同意書是指麻醉前。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1體溫單為表格式，以護士填寫為主。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(1)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 (2)主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨床指導(dǎo)下(7)據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。昏迷及神志不清病人應(yīng)通過“腕帶”和病歷進行查對。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。3．疑難病例討論疑難危重病例討論制度，疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。3)討論重點是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等；討論情況要記入病歷。5)在死亡病例討論記錄本中要有記錄，其中必填項目：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、死亡診斷、死亡時間、討論地點、討論時間、出席人員（本人簽名）、病情簡介、討論記錄、討論結(jié)果（經(jīng)驗或教訓(xùn)）等。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立相應(yīng)投訴聯(lián)系小組，科主任為組長，護士長為副組長。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方 案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修正。 立即消除致害因素